本文作者:郭烈美,徐天啟,高衛真,賈鋒,殷玉華,王宇,張曉華,上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經外科;本文發表在[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜誌,2018,(4):303-308.本文轉載醫脈通網站，神外前沿轉載已經獲得授權。原標題《 經眶-額竇入路切除前顱底中線區腦膜瘤》
前顱底腦膜瘤約占顱內所有腦膜瘤的1/3，前顱底中線區腦膜瘤主要包括嗅溝腦膜瘤和鞍結節腦膜瘤，其中前者約占所有腦膜瘤的5%～15%，而後者約占3%～13%。前顱底中線區腦膜瘤經常推移或包裹重要的神經、血管，如嗅神經、視神經、視交叉、垂體柄、大腦前動脈、前交通動脈和海綿竇，使得手術更具有較大的挑戰性。用於切除前顱底中線區腦膜瘤的經典手術入路主要有單側/雙側額下入路、翼點入路（均可合併去眶或鼻骨切除），巨大的腫瘤還可採用額-眶-顴入路。
顱底手術入路倡導最大程度的切除腫瘤和最小程度的腦牽拉；而上述這些手術入路均存在不同程度的不足，如單側額下入路牽拉額葉可導致術後腦水腫，雙側額下入路需結紮上矢狀竇，翼點入路早期不能很好處理腫瘤的基底血供等。
近年來，隨著內鏡顱底手術的蓬勃發展，經鼻蝶內鏡擴大入路切除前顱底腦膜瘤（如經篩板切除嗅溝腦膜瘤，經鞍結節－蝶骨平台切除鞍結節腦膜瘤）和顱咽管瘤均取得不錯的療效，但術後腦脊液漏和顱內感染始終是經鼻蝶內鏡擴大入路不容忽視的嚴重併發症。而且，近期一項大宗病例回顧性研究顯示相對於經鼻內鏡擴大手術，顯微鏡手術仍是治療前顱底腦膜瘤的金標準。因此尋求一種更微創、無腦牽拉、又能早期很好處理腫瘤基底血供的手術入路就顯得非常有意義。
額下－額竇入路是修補外傷性腦脊液鼻漏的經典入路，因可獲得比較低的視角進行前顱底的廣泛探查及修補。我們正是探索性地吸取了額下－額竇入路的特點，利用額竇的空間，並結合眶頂的去除，獲得一個更低、更大的視角，從而達到微創、無腦牽拉，又能早期處理腫瘤基底的血供。我們通過採取經眶-額竇入路切除6例前顱底中線區腦膜瘤均取得全切，且術後均未發生明顯不良併發症，現報導如下。
1.資料與方法
1.1臨床資料
回顧性分析2017年1月～12月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經外科收治的6例前顱底中線區腦膜瘤患者，其中男2例，女4例；年齡40～67歲，中位年齡54.5歲。患者以頭痛、嗅覺減退起病，術前經相關影像學檢查均診斷為前顱底中線區腦膜瘤，腫瘤最大徑均在4 cm內。5例腫瘤位於前顱底嗅溝區（雙側3例，單側2例），其中1例累及並長入篩竇，1例累及雙側嗅溝區和鞍結節區；另1例腫瘤位於右側鞍結節、鞍隔。所有患者均採取經眶－額竇入路行腫瘤的切除。本文重點介紹經眶－額竇入路的手術技巧。
1.2留取闊筋膜、脂肪組織
在麻醉後常規取大腿外側的闊筋膜及皮下脂肪，留取闊筋膜的大小主要與術前腫瘤的大小及預估顱底重建的範圍有關，留取皮下脂肪的體積主要和額竇的大小有關。留取闊筋膜及皮下脂肪時，寧多勿少，並分別浸泡在生理鹽水中，備用。
1.3手術切除腫瘤
1.3.1開顱
患者取平臥位，Mayfield頭架三點固定頭部，頭位稍高於心臟水平，頸部稍過伸，讓頭部自然下垂可避免術中對額葉的牽拉。作一眉際內長約4 cm切口，起點眶上切跡內側，稍弧形，終於正中線，略出眉際（圖1）。
圖1 眶－額竇入路皮膚切口、骨窗示意圖
小圓刀切開皮膚及皮下組織，鈍性游離鬆弛皮下組織－額肌面以利於後續的懸吊牽拉，電刀切開額肌及骨膜，並向四周懸吊、牽開，注意眶側牽拉適度，避免術後眼瞼淤青、水腫。如果腫瘤較大，需向外側延長切口，可在暴露眶上神經及血管後取小槍式咬骨鉗咬開眶上孔，然後將眶上神經及血管移出。用剝離子緊貼骨膜，小心將眶周筋膜從眶緣上剝離，然後用明膠海綿繼續向眶內填塞剝離眶周筋膜，注意小心操作勿讓眶內脂肪溢出。取小號磨鑽在眶上、額底磨孔，暴露硬腦膜後取少許明膠海綿將骨孔周圍硬腦膜剝離，銑刀成形大小約3 cm×2 cm骨瓣；取下銑刀保護套，繼續用銑刀將眶上緣鋸開；然後取骨鑿將骨瓣兩側的眶上壁鑿開，最後輕鬆折斷眶上壁殘留骨質，完整取下骨瓣。額竇後壁骨質如有殘留，可取磨鑽一併磨除。電刀清除額竇內黏膜後，額竇腔內可留置一枚安爾碘棉球，預防逆行性感染。
1.3.2腫瘤切除
硬腦膜外嚴格止血，可在額側骨窗緣予懸吊硬腦膜3針。瓣狀切開硬腦膜，懸吊並翻向眶側。在顯微鏡下開放額底蛛網膜池，釋放腦脊液。在吸引器的牽引下顯露腦膜瘤，緊貼前顱底硬腦膜予以電凝處理腫瘤基底即篩板處的血供。前顱底中線區腦膜瘤的主要血供來源於篩前、篩後動脈，巨大的腦膜瘤還可來源於大腦前動脈的血供。2例患者有明顯隆起的雞冠影響暴露對側腫瘤的基底，則在鏡下磨除雞冠處骨質；3例腫瘤位於一側，健側的嗅神經則需予以保留，在處理腫瘤基底時，1例患者篩板破壞向顱外開放，電凝處理後予以骨蠟填塞封閉。當腫瘤基底處理好後，腫瘤完全處於乏血供狀態，保護好蛛網膜面將腦膜瘤完整或分塊切除；1例患者腫瘤累及篩竇，行篩竇上壁開放，一併切除篩竇內腫瘤，並嚴密修補好前顱底硬腦膜；1例腫瘤向後生長累及鞍隔，長入鞍內，鞍結節與前顱底平面的角度較大，阻擋了進入鞍內的視角，則磨除部分鞍結節，並行硬腦膜修補，以防止腦脊液－蝶竇－鼻漏。
1.3.3關顱
本組4例腫瘤累及前顱底硬腦膜甚至蝶竇、篩竇，行一期切除並行前顱底修補術。3例範圍小的骨質缺損用骨蠟封閉，1例範圍大的骨質缺損取自體骨或人工材料進行修補。2例硬腦膜缺損需用人工硬腦膜或自體筋膜修補，儘量做到不透水縫合，然後再用自體筋膜、生物蛋白膠加固，最後放置一層脂肪組織，起到疏水、防水的作用。手術切開的硬腦膜也必須嚴密、不透水縫合，然後在縫合的硬腦膜處加固一層闊筋膜，用生物蛋白膠固定，再墊一層脂肪組織，起到疏水、防水的作用。額竇處理的好壞直接決定了手術通道感染的發生與否，我們推薦將額竇顱化，即首先用電刀切除額竇所有黏膜，去除額竇後壁骨質，使得顱內與額竇廣泛相通，然後採用大塊脂肪組織封閉額竇，並突入顱內少許，完全封閉死腔，同時閉塞額竇開口，將顱內與鼻竇結構完全隔開。
回納骨瓣，將脂肪組織卡壓固定，眶緣對齊後採用2～3枚連接片固定。無需放置皮下引流，分層對齊，嚴密縫合額肌層、皮下組織層，皮內縫合以保證切口美觀。
2.結果
6例前顱底中線區腦膜瘤患者中4例腫瘤獲SimpsonII級切除，2例腫瘤獲SimpsonI級切除。1例鞍結節、鞍隔腦膜瘤患者術後出現一過性的腦脊液鼻漏，術中磨除部分鞍結節，開放蝶竇，雖然術中進行了硬腦膜的嚴密修補及顱底重建，術後還是發生了一過性的腦脊液-蝶竇-鼻漏，後行腰大池持續引流5d，腦脊液鼻漏治癒。所有患者均在術後3、6、12個月進行了隨訪，神經系統檢查（包括KPS評分）和頭顱磁共振增強檢查結果顯示術後患者KPS均在90分以上，且均無腫瘤復發，詳細情況見表1。
表1 6例前顱底中線區腦膜瘤患者的臨床資料
3.典型病例
病例1：患者，女，40歲。因頭痛1周，無嗅覺減退、視力障礙，外院行頭顱CT掃描發現前顱底占位性病變入院。入院後行頭顱MRI增強檢查顯示嗅溝區偏右側占位性病變，約3.5 cm×2.5 cm×2 cm大小，增強後腫瘤明顯強化，考慮為嗅溝腦膜瘤（圖2A-C）。採取右側經眶－額竇入路手術，具體手術步驟如上所述，術中先處理嗅溝區顱底硬腦膜來源的血供，保護好左側的嗅神經，前顱底硬腦膜無明顯累及，予以電凝灼燒，腫瘤為SimpsonII級切除。硬腦膜嚴密、不透水縫合，闊筋膜、生物蛋白膠加固，自體脂肪組織填塞額竇，封閉術區死腔。術後患者恢復好，嗅覺無明顯減退，術後第3天複查頭顱增強MRI，腫瘤完全切除（圖2D-F），術後頭顱CT三維重建顱骨顯示復位良好，無骨質缺損（圖2G）。術後第6天出院。
圖2 病例1患者術前術後影像學檢查。術前頭顱MR增強顯示嗅溝區偏右側占位性病變，增強後腫瘤明顯強化，考慮為嗅溝腦膜瘤（A~C）。術後頭顱MRI增強顯示腫瘤完全切除（D~F）。術後頭顱CT三維重建顱骨顯示復位良好，無骨質缺損（G）
病例2 ：患者，女，47歲，因頭痛、右眼視物模糊3個月，無嗅覺減退，右眼視力明顯下降入院，入院後行鞍區MR增強檢查，顯示為鞍結節占位性病變，約1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm大小，增強後腫瘤明顯強化，考慮為鞍結節腦膜瘤（圖3A-B）。採取右側經眶－額竇入路，術中通過磨除部分鞍結節來處理腫瘤的基底血供，腫瘤切除過程順利，Simpson I級切除（圖3C），術中對鞍結節處硬腦膜進行了嚴密縫合及闊筋膜、生物蛋白膠的加固，術後第2天發現腦脊液漏，顯示右側蝶竇明顯積液（圖3D），經腰大池持續引流腦脊液5d，腦脊液漏消失，複查頭顱CT顯示右側蝶竇積液消失（圖3E）。患者恢復良好，術後第12天出院。
圖3 病例2患者術前術後影像學檢查情況。術前頭顱MＲ增強顯示鞍結節偏右側占位，大小約1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，腫瘤增強後強化明顯，考慮為鞍結節腦膜瘤（A－B）。術後第1天頭顱CT顯示腫瘤切除滿意（C），但右側蝶竇腔有積液（D），術後第6天複查頭顱CT顯示右側蝶竇腔積液消失（E）