1972年，Rubler等首先提出糖尿病心肌病（DCM）的概念，它是以糖尿病患者多存在心臟結構和收縮、舒張功能改變為基礎。糖尿病患者中出現心功能不全，排除高血壓、結構性心臟病及缺血性心臟病等其他明確病因後，方可診斷DCM。
一 糖尿病心肌病：現實還是幻象？
1. 北京友誼醫院心血管中心動物研究
動物研究顯示，糖尿病導致大鼠心肌結構改變，其中之一是心肌間質膠原堆積明顯增加。糖尿病大鼠心肌組織的染色結果如下圖所示。
圖1. 天狼猩紅染色結果。a：對照組。b：14周糖尿病大鼠；心肌間質：Ⅰ和Ⅲ型膠原呈現紅黃、紅綠染色。
圖2. Masson染色結果。與對照組（b）相比，糖尿病大鼠（a）心肌間質和小血管周圍出現明顯膠原沉積（綠色部分）。
2. 大鼠心功能不全研究
糖尿病大鼠的左室射血分數（LVEF）下降，短軸縮短率下降。研究得出結論，隨著病程進展，糖尿病大鼠出現心臟舒張功能和收縮功能減退，最終發生心功能不全。
圖3. a：對照組。b：4周糖尿病大鼠。c：8周糖尿病大鼠。d：12周糖尿病大鼠。
圖4. 隨著糖尿病大鼠病程進展，左心室收縮壓峰值下降、舒張末壓升高。
3. 臨床研究：糖尿病與無糖尿病患者心衰風險
糖尿病與無糖尿病患者隨訪30個月，糖尿病組心衰發生率11.8%，對照組4.5%。結果提示，糖尿病患者中心衰的發生風險明顯更高。隨著病程進展，糖尿病患者中「無心衰比例」快速下降。
4. Framingham 研究
研究入選5209例30~62歲患者，隊列研究隨訪20年。校正年齡、收縮壓、吸菸等危險因素後，男性糖尿病患者心衰危險增加1.82倍，女性則增加3.75倍，結果如下圖所示。研究得出結論：糖尿病人群中心衰發生風險更高。
糖尿病對心臟結構、功能的影響，與年齡和病程相關，如下圖所示。
糖尿病對心臟功能的影響與HbA1c水平相關，如下圖所示。糖尿病對心臟結構、功能的影響客觀、真實存在。
二 DCM：病理改變及發生機制
1. DCM心肌病理改變
心肌細胞：可出現不同程度的肥大、增殖，凋亡。
心肌間質纖維化：細胞外基質合成與降解失衡，間質膠原沉積增多，膠原比例失調，Ⅰ型膠原表達明顯增多，心肌僵硬度增加。
冠狀動脈微小血管病變：高糖介導的血管內皮細胞損害。
糖尿病患者心內膜心肌活檢，HE染色後如下圖所示。
a：心肌間質及小血管周圍膠原沉積、纖維化。b：小血管病變，內中膜增殖、纖維化及增厚。
2. DCM：心肌功能演變的進程
早期：無明顯心臟結構和功能改變，可出現心肌鬆弛能力受損、僵硬度增加，心肌血流儲備能力減退。
進展期：主要病理改變是出現心肌間質纖維化、心肌肥厚，出現心臟收縮、舒張功能受損。
晚期：心肌纖維化進展，微循環障礙的多重因素進一步惡化，心肌收縮、舒張功能進一步明顯減退，進入臨床心衰階段。
3. DCM發生機制：代謝異常
（1）糖代謝異常（糖毒性）
高糖環境下，能量底物供給和利用異常，葡萄糖有氧氧化減少；通過AGEs、ROS等途徑，誘導心肌細胞凋亡、間質纖維化。
（2）脂肪酸代謝異常（脂毒性）
糖尿病心肌脂肪酸代謝增加：氧消耗增加，能量生成減少，效能降低；脂質代謝毒性中間產物堆積，加速心肌細胞凋亡、損傷細胞鈣處理能力。
（3）鈣平衡調節異常
DCM導致肌漿網鈣通道蛋白和調節蛋白表達、功能異常，如肌漿網鈣離子釋放通道RyR2、Serca表達均下降。鈣平衡調節異常，影響到心肌興奮-收縮偶聯、心肌細胞鬆弛和收縮能力，最終導致糖尿病心肌功能和結構異常。
（4）多重因素相互作用
RAAS系統激活：高糖激活心肌組織RAAS；血管緊張素Ⅱ刺激心肌細胞肥大、間質成纖維細胞膠原合成增加、降解減少，心肌纖維化。
胰島素抵抗（IR）：高糖誘導IR，葡萄糖利用障礙，心肌能量來源減少；IR可導致RASS激活、交感神經系統激活、內皮素分泌，進一步惡化心功能。
基質金屬蛋白酶（MMPs）及抑制劑：MMPs可降解心肌間質膠原，維持膠原合成、分解的動態平衡；高糖、血管緊張素Ⅱ誘導MMPs及抑制劑表達異常。
自主神經功能和微循環病變。
其他：細胞因子紊亂、氧化應激、線粒體解偶連、銅代謝紊亂和心肌微循環異常。
三 DCM：認識和現狀
1. 診斷現狀和認識
眾多基礎與臨床研究論證了DCM的客觀存在，臨床實踐中直接診斷DCM的病例很少。DCM心肌損害客觀、真實存在，在臨床實踐中，需要認識和重視糖尿病對心肌損傷的作用。但在多數情況下，糖尿病是作為心衰多種致病因素之一來考慮。
2. 干預現狀與進展
DCM進展至心力衰竭階段，按照現行心衰指南給予治療。目標是早期發現糖尿病心肌損害，避免和延緩病程進展。目前DCM治療方面臨床證據有限。DCM的干預治療，如下圖所示。
3. DCM：檢查手段
DCM的檢查手段，如下圖所示。
4. DCM：降糖與心臟兼顧
血管管理方面，糾正糖代謝紊亂，改善高糖帶來的心肌毒性。不過，DCM患者的血糖控制，缺乏臨床證據和支持。
5. SGLT2抑制劑
鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑是心衰合併糖尿病患者優選治療藥物。在原降壓基礎上，SGLT2抑制劑顯著增加排尿量，減少體液容積，降低負荷，還可顯著降低體重和改善代謝。不同降糖藥對心功能不全的影響如下圖所示。
表1. 不同降糖藥物對心功能不全的影響可能不同
四 總結
存在證據：眾多基礎與臨床研究論證了DCM的客觀存在。
發病機制：DCM的發病機制是多方面的，涉及糖、脂代謝異常、鈣平衡紊亂等。
診斷現狀：受認識水平和診斷手段所限，目前臨床DCM診斷率較低，可能遺漏部分患者的診斷。
治療現狀：文獻專注於DCM機制的探討，治療相關闡述相對粗糙，缺乏臨床研究證據支持。
來源
李衛萍. 糖尿病心肌病：現實 or 幻象？長城會2019.