腫瘤所致的死亡一般來說不會突然發生，都是慢性消耗的過程。但是，有很少一部分患者會出現突然的死亡，其中一個最重要的原因是靜脈血栓栓塞。今日給大家科普一下腫瘤患者如何預防和治療靜脈血栓栓塞的最新建議，數據來源 ASCO 臨床實踐指南更新。
靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓形成（DVT） 和肺栓塞（PE），是癌症患者發病率和死亡率的重要原因。癌症患者發生VTE的可能性顯著高於無癌症患者並且在VTE治療期間經歷更高的VTE復發率和出血併發症。
1. 住院的癌症患者是否應接受抗凝治療以進行VTE預防？
a、具有活動性惡性腫瘤和急性內科疾病或行動不便的住院患者應在沒有出血或其他禁忌症的情況下接受藥物血栓預防
b、在沒有出血或其他禁忌症的情況下，具有活動性惡性腫瘤而沒有其他危險因素的住院患者可以進行藥物血栓預防
c、不應向僅接受輕微程序或化療輸注的患者提供常規藥物血栓預防，也不應向接受幹細胞/骨髓移植的患者提供常規藥物血栓預防。
2.門診癌症患者是否應在全身化療期間接受抗凝治療以進行VTE預防？
a、不應向所有癌症門診患者提供常規藥物血栓預防。
b、 在開始新的全身化療方案之前，患有癌症的高風險門診患者（Khorana評分為2或更高）可以用阿哌沙班，利伐沙班或低分子量肝素（LMWH）進行血栓預防，前提是沒有明顯的出血風險因素，藥物相互作用。在考慮這種治療時，應同時與患者討論在這種情況下相對的益處和危害，藥物成本和預防的持續時間。
c、接受沙利度胺或來那度胺聯合化療和/或地塞米松治療的多發性骨髓瘤患者應為低風險患者提供阿司匹林或低分子量肝素的藥物血栓預防，對高風險患者應給予低分子肝素。
3.接受手術治療的癌症患者是否應接受圍手術期VTE預防？
a、所有接受重大外科手術的惡性疾病患者均應接受普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）的藥物血栓預防，除非因活動性 出血，或出血風險高或其他禁忌症而禁忌。
b、術前應開始預防（類型：基於證據;證據質量：中間;推薦強度：中等）。
c、機械方法可以添加到藥物血栓預防中，但不應該用作VTE預防的單一療法，除非藥理學方法是禁忌的，因 為 活動性出血或高出血風險。d、藥物和機械預防的聯合方案可以提高療效，特別是在風險最高的患者中。
e、接受癌症大手術的患者的藥物血栓預防應持續至少7至10天。對於接受主要開腹或腹腔鏡腹部或盆腔手術的癌症患者，建議對術後長達4周的LMWH進行長期預防，這些患者具有高風險特徵，如行動不便，肥胖，VTE病史或其他危險因素。在風險較低的手術環境中，應根據具體情況決定適當的血栓預防持續時間。
4、確定靜脈血栓栓塞（VTE）以預防復發的最佳治療方法是什麼？
a、最初的抗凝可能涉及LMWH，UFH，磺達肝素或利伐沙班。對於開始用腸外抗凝治療的患者，LMWH優於UFH用於癌症患者的最初抗凝治療5至10天，新診斷的VTE患者沒有嚴重的腎功能損害。
b、對於長期抗凝治療，LMWH，edoxaban或利伐沙班至少6個月是優選的，因為其效力優於維生素K拮抗劑（VKAs）。VKAs較差，但如果無法獲得LMWH或直接口服抗凝血劑（DOAC），則可以使用。DOAC的主要出血風險增加，特別是在GI和 潛在的泌尿生殖系統惡性腫瘤中觀察到的。在其他具有高粘膜出血風險的環境中，也需要謹慎使用DOAC。在使用DOAC之 前應檢查藥物 - 藥物相互作用。
c、應該為選擇患有活動性癌症的患者（例如患有轉移性疾病或接受化療的患者）提供超過最初6個月的LMWH， DOAC或VKA抗凝治療。超過6個月的抗凝需要間歇性評估，以確保持續有利的風險 - 收益狀況。
d、根據沒有隨機試驗數據的專家意見，不確定的短期效益以及過濾器長期危害的證據越來越多，不應向已確診或慢性血栓形成的患者提供腔靜脈濾器的插入（VTE診斷）超過4周前），也不是臨床禁忌抗凝治療的患者（如手術）。由於其長期危害問題，過濾器插入對於肺栓塞（PE）或深靜脈血栓形成的一級預防或預防也沒有作用。如果血栓負擔被認為是危及生命的話，可以在急性治療環境（過去4周內進行VTE診斷）中給予抗凝治療絕對禁忌 症的患者。
e、儘管進行了最佳的抗凝治療，但靜脈腔濾器的插入可作為血栓形成進展（復發性VTE或現有血栓擴展）患者抗凝治療的輔助手段。這是基於專家組的專家意見，因為沒有生存改善，有限的短期利益，但有越來越多的證 據證明VTE的長期風險增加。
f、對於患有原發性或轉移性中樞神經系統惡性腫瘤和確定的VTE的患者，應提供其他癌症患者所述的抗凝治療，儘管仍然存在關於藥物選擇和最有可能受益的患者選擇的不確定性。
g、偶發性PE和深靜脈血栓形成應與症狀性VTE相同，因為它們與有症狀事件的癌症患者相比具有相似的臨床結果。
h、應根據具體情況逐案診斷分離的亞段PE或內臟或內臟靜脈血栓的治療，考慮潛在的益處和抗凝風險。
5.癌症患者是否應該在沒有確定的VTE的情況下接受抗凝血劑以提高生存率？
不推薦使用抗凝劑來改善沒有VTE的癌症患者的生存率。
6.對癌症患者的風險預測和VTE意識有何了解？
a、患有癌症和癌症的個體患者之間的VTE風險存在顯著差異。應首先評估患有癌症的患者的風險，然後定期評估，特別是在開始全身抗腫瘤治療時或在住院時。個體風險因素，包括生物標誌物或癌症部位，不能可靠地識別患有VTE高風險的癌症患者。在全身治療的實體瘤患者的門診環境中，可以根據經過驗證的風險評估工具進行風險評估。
b、腫瘤學家和腫瘤學團隊的成員應該教育患者關於VTE，特別是在增加風險的環境中，例如大手術，住院治療，以及接受全身抗腫瘤治療。
作者簡介
邱立新，就職於復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創辦了腫瘤科普公眾號「邱立新醫生」。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或並列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術篇》、參編《實用循證醫學方法學》。負責國家自然科學基金、中國臨床腫瘤學科學基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫學科技進步獎三等獎、上海醫學院首屆青年學者論壇二等獎等 。