截止2019年，我國成年人糖尿病人數約有1.16億，且具有持續上升的趨勢。而糖尿病腎病（DKD）是糖尿病常見的併發症之一（約占40%），也是導致全球慢性腎臟病的主要病因。流行病學調查結果顯示，糖尿病患者中慢性腎臟病（CKD）的患病率為27.1%~83.6%，20年以上病程的糖尿病腎病患者發展為終末期腎病的發生率為40.8/1000人年[1]。而在我國，糖尿病腎病已取代腎小球腎炎，占據了CKD住院患者的主導地位。因此，血糖控制良好對於延緩早期CKD的發生髮展至關重要。
糖尿病腎病需要防治結合，重在防，精在治。
重在防
糖尿病腎病的預防，可採取改變生活方式，預防糖尿病及糖尿病腎病的發生[2,3]。
1）調整飲食結構 ①高蛋白攝人（超過總熱量20%）與輕度腎損傷糖尿病患者中腎功能的下降密切相關，故應避免高蛋白飲食，嚴格控制蛋白質每日攝人量，不超過總熱量的15%，微量白蛋白尿者每千克體重應控制在0.8~1.0g。可從家禽、魚、大豆及植物蛋白等中獲得優質蛋白質。②限制鈉鹽攝入。
2）長期規律運動 長期規律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質代謝，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發生髮展。運動強度、持續時間等需要個體化，可在專業人士的指導下制定合理的運動方案，提高依從性。
3）戒菸、戒酒 煙和酒是糖尿病腎病患者蛋白尿及腎功能進展的危險因素，需要戒菸戒酒。
精在治
2型糖尿病合併CKD的理想策略是控制血糖，在有效降糖的同時，不增加低血糖發生的風險，同時避免誘髮乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的風險。臨床常見降糖藥物如下：
表1 常見降糖藥物分類及給藥途徑
由於不同降糖藥的藥代動力學存在差異，部分藥物需要根據腎臟損害程度個體化選擇用藥和調整相應劑量。輕-中度腎功能不全（CKD1~3a期），儘量選擇經腎排泄較少的藥物，優先選擇具有腎功能保護的藥物。重度腎功能不全（CKD3b~5期），宜採用胰島素治療。若拒絕胰島素治療，需選擇儘可能不經腎臟排泄的口服降糖藥。
基於不同腎功能分期的口服降糖藥治療策略（表2）
對於尿蛋白輕度升高且eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1或eGFR 45~59ml·min-1·（1.73m2）-1，多數首選二甲雙胍，如不耐受或禁忌考慮α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）或磺脲類（格列本脲）——建議提早選用能夠提供腎臟保護的口服降糖藥；如HbA1c≥8.59%考慮起始聯合治療。
eGFR 30~44ml·min-1·（1.73m2）-1，考慮α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）或磺脲類（格列本脲），如不耐受或禁忌考慮格列奈類（如瑞格列奈）或噻唑烷二酮類（如吡格列酮）；如HbA1c≥1.5%考慮起始聯合治療。
eGFR﹤30ml·min-1·（1.73m2）-1，優先考慮格列喹酮，如不耐受或禁忌考慮格列奈類（如瑞格列奈）或噻唑烷二酮類（如吡格列酮）；如HbAc高於目標值1.5%考慮起始聯合治療。
聯合治療應首先考慮安全性，其次考慮效價比。優先考慮低血糖風險較小、具有潛在腎臟獲益的藥物。目前臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎的聯合治療，如二甲雙胍禁忌或不耐受，可選擇其他治療藥物，如α-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑(如磺脲類、格列奈類)為基礎的聯合治療。有證據顯示，SGLT-2抑制劑具有而部分DPP-4抑制劑和格列喹酮可能具有獨立於降糖作用之外的腎臟保護作用。
若HbAc仍未達標，則需要考慮口服降糖藥物三聯治療或啟動胰島素治療。
表2 不同口服降糖藥的作用特點及其在2型糖尿病腎病中的使用推薦
特殊人群口服降糖藥物注意事項
1．心血管疾病患者：由於噻唑烷二酮類、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰發生風險，應儘量避免在合併心衰的2型糖尿病患者中使用。
2．兒童和青少年患者：對未成年人，僅批准二甲雙胍應用於10~18歲的兒童和青少年，且最高劑量不超過2000mg/d，兒童和青少年糖尿病患者HbA1C目標應﹤7.5%。
3．老年糖尿病患者：老年糖尿病患者，尤其是具有合併症的患者，應加強對多種危險因素的管理，可適當放寬降糖目標，避免低血糖的發生，並視具體情況而選用口服降糖藥。合併１~3a期CKD的老年糖尿病患者HbA1C目標宜﹤7.5%，3b期及以上患者宜﹤8.0%，不合併其他終末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜﹤8.5%。如選擇使用具有低血糖風險藥物時，應從小劑量開始，逐漸加量並注意觀察患者的降糖療效和不良反應。
4．妊娠糖尿病患者：妊娠前糖尿病患者，停用除二甲雙胍外所有口服降糖藥。對二甲雙胍無法控制的高血糖及時加用或改用胰島素控制血糖，但須儘量減少低血糖。
5．碘造影劑(特殊用藥方案)：接受二甲雙胍治療且eGFR≥60 ml·min-1·（1.73m2）-1的糖尿病患者，在使用碘造影劑檢查前或檢查時必須停用二甲雙胍，在檢查完成至少4h後且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續服用；對於eGFR在45~60ml·min-1·（1.73m2）-1的患者，使用碘造影劑前48h必須停用二甲雙胍，在檢查完成至少48h後且僅在再次檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續服用[4]。
糖尿病腎病患者口服降糖藥需在密切監測血糖的前提下，定期就診評估腎功能，在醫生指導下及時調整口服降糖用藥的劑量，同時輔以改變生活方式，最大程度的預防和延緩糖尿病及其引起的腎功能不全的發生或進展。
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