病例介紹
患者，女，33歲，非洲裔美國人，無任何顯著既往病史。3個月來右上腹痛逐漸加重，疼痛劇烈（10/10嚴重程度），進食時疼痛加劇，持續≤3小時後自行消失。在同一時期，患者的體重也下降了15-18 kg，自認為是由於在疼痛的情況下食欲不振造成的。
患者有噁心的症狀，但否認有嘔吐，發熱、寒顫、盜汗、便秘、腹瀉、便血、黑便或脂肪瀉。無胸部不適、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難，否認病例接觸史、旅行史。其祖父為胰腺癌患者。患者從未接受過腹部手術或內窺鏡檢查。
體格檢查：發現上腹部和右上腹部觸診柔軟，肝臟在肋緣下4厘米可觸及。
實驗室檢查：血紅蛋白 12.5 g/dL，平均紅細胞體積（MCV） 79，AST 60 U/L，ALT 69 U/L，ALP 629 U/L，GGT 773 U/L。病毒免疫病毒性肝炎檢查證實對HAV、HBV免疫；抗HCV陰性。嗜鉻粒蛋白A（CgA）、癌胚抗原、CA-19-9、CA-125、甲胎蛋白水平正常。自身免疫性肝炎檢測顯示抗平滑肌抗體輕度升高至1:40。QuantiFERON Gold（結核菌感染檢測技術）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、風濕病檢查均為陰性。血管緊張素轉換酶（SACE）升高至261 IU/L。
影像學檢查：靜脈造影CT顯示瀰漫性囊腫樣病變遍布肝臟和脾臟，並伴有門脈周圍淋巴結腫大（圖1）。胸部X線片未見局部病灶或門區淋巴結腫大。腹部超聲顯示肝腫大至16.1 cm，脾腫大至13.1 cm，以及門靜脈及胰周淋巴結腫大。上消化道內鏡、結腸鏡檢查及隨機胃活檢均未見明顯異常。患者的疼痛逐漸自行消失，在內鏡檢查後，她能夠進食三餐。
圖1 靜脈造影CT
CT引導下的肝活檢顯示，匯管區周圍可見融合性、非乾酪性肉芽腫。偶見巨細胞及纖維化，輕度介面炎。膽管破壞伴淋巴細胞浸潤性膽管炎（圖2）。
圖2 肝活檢
結合上述臨床表現及及檢測結果，你的診斷是什麼？
A. 淋巴瘤
B. 原發性膽汁性膽管炎
C. 肝結節病
D. 鈹中毒
答案：C. 肝結節病
患者不明原因的體重下降，肝臟和脾臟病變，以及淋巴結腫大最初考慮惡性腫瘤，特別是淋巴瘤。由於內鏡檢查無明顯異常，且ALP、SACE升高，以及肝活檢發現淋巴細胞浸潤性膽管炎，隨後又考慮了原發性膽汁性膽管炎（PBC）和原發性硬化性膽管炎（PSC）。肉芽腫性肝病和ACE水平升高可提示多種疾病，包括PBC、霍奇金淋巴瘤，甚至鈹中毒。
但後來胃活檢發現了非壞死性、非乾酪樣肉芽腫，則最終診斷為肝結節病（hepatic sarcoidosis，HS）。
結節病概述
結節病是一種病因未明、多器官系統受累的慢性疾病，以病變部位出現非乾酪樣肉芽腫為病理特徵。該病可累及全身任何部位，以肺部最多見，其次是雙側肺門淋巴結，皮膚、眼、肝、脾、腎、骨髓、神經系統、心臟等臟器也可被累及。
其中肝臟受累並不少見，肝活檢可見50%-79%的結節病患者累及肝臟，但僅極少數患者表現出臨床症狀，且因臨床表現及輔助檢查缺乏特異性，容易被誤診及漏診。
結節病的臨床特徵
結節病好發於20-40歲的中青年女性。由於人種不同，結節病的發病率可能不同，黑人最高、白種人次之、黃種人較低。
該病臨床表現多樣，可分為全身症狀和受累器官特異性症狀。前者在疾病早期較為常見，可表現為發熱、盜汗、肌痛、體重減輕等；後者主要取決於受累器官的範圍和程度。
絕大多數肝結節病患者無任何臨床症狀。有症狀者可表現為瘙癢、右上腹脹痛、不適等，部分患者可有肝大；少部分患者出現黃疸，可能與肝內膽汁淤積、溶血、肝功能障礙有關，也可能由肉芽腫性肝門淋巴結腫大所致的肝外膽道梗阻引起。
該病引起的肝內膽汁淤積有時與原發性膽汁性肝硬化及原發性硬化性膽管炎混淆，不易鑑別。部分病例可因肉芽腫壓迫、合併炎症及纖維化、長期肝內膽汁淤積等原因而導致門脈高壓，表現為食管靜脈曲張、腹水等。
實驗室檢查
35%的肝結節病患者可有肝功能異常，以ALP和GGT升高為主，但其水平與病理表現及疾病的嚴重度並無相關性。
40%-80%的患者血清血管緊張素轉換酶（SACE）和溶菌酶水平升高。其中SACE是反應疾病活動度的良好指標，許多研究已證實，活動性結節病患者的SACE明顯升高、病情緩解時下降、復發時可再度升高，目前認為該值反映的是全身肉芽腫的嚴重程度。但由於SACE敏感性及特異性均不高，故該值正常並不能排除結節病的診斷。
影像學檢查
超聲和CT檢查是檢出肝結節病和進行鑑別診斷的主要影像學手段。
本病常規超聲檢查無特異性表現, 但超聲造影可見肝內多發低增強小結節病變，提示其在肝結節病診斷中可能。
肝結節病在CT上表現為多發低密度結節影，直徑5-20 mm不等，同時可伴腹腔淋巴結腫大。
病理
病理診斷是確診的主要手段，非乾酪性肉芽腫是結節病的典型病理表現。
肝結節病的診斷思路
沒有專門針對結節病的診斷標準。一般來說，具有上述臨床、生化及影像學表現的患者，肝穿組織學證實為非乾酪性類上皮細胞肉芽腫，能排除已知原因的其他肉芽腫性疾病，即可做出診斷。若同時存在其他器官系統結節病病史或臨床及輔助檢查提示其他器官結節病，則更提示肝結節病的診斷。
在本例中，原發性膽管炎和惡性腫瘤被排除，因為前者沒有肝外病變，而後者病理上可明顯發現腫瘤細胞。
治療手段
糖皮質激素仍是治療結節病的一線用藥，但對激素治療的時機、劑量、療程等問題尚無一致意見，應根據個體制定。在肝功能指標恢復正常之前，可以對無症狀患者進行監測。肝腫大不需要藥物治療，而體重減輕和淋巴結腫大者應延長潑尼松的療程，一般為12個月。
熊去氧膽酸可用於瘙癢症的治療。對於晚期肝硬化HS患者，肝移植是唯一的治療手段。
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