病例005
結核性胸膜炎
患者男性，28歲
主訴：胸痛1個月，低熱20天，咳嗽、咳痰10天。
入院情況
患者1個月前無明顯誘因出現左側胸部針扎樣劇烈疼痛，伴面色蒼白，自覺由上向下播散，持續約2小時症狀自行好轉，未就診。2周前患者醉酒後出現發熱，Tmax 37.8℃，伴有畏寒、頭痛，自服「頭孢類」抗生素1周，仍有每日午後低熱，體溫可自行降至正常，同時伴有夜間盜汗及乏力症狀。1周前患者開始出現咳嗽、咳痰，為白色痰液。於當地醫院檢查：血常規示 WBC 12.6×109/L，NEUT% 67.38%，HGB 155g/L，PLT 367×109/L。肺部CT提示左下肺密度實，左側胸腔積液。超聲見左側胸腔深約106mm的液性暗區，抽取胸腔積液約 200ml，胸水常規：黃色微濁，無凝塊，李凡他試驗陽性；細胞計數 6.1×109/L，中性粒細胞11.8%，淋巴細胞 88.2%；胸水生化：TP 53g/L（外周血70.28g/L），LDH 99U/L（外周血220 U/L），Glu 3.01mmol/L（外周血 7.73mmol/L）。考慮患者「肺部感染，結核性胸膜炎不除外」，給予美洛西林鈉舒巴坦鈉5天，異煙肼注射液（0.3g，qd×5d），阿奇黴素口服治療。早期體溫可降至正常，咳嗽、咳痰症狀好轉，3～4天後患者再次出現低熱，至我院門診就診，查ESR 75mm/h，ALT 60U/L，余未見明顯異常。胸部超聲：左側胸腔積液（深約6.0cm，內見分隔）。患者仍有低熱、盜汗，為進一步診治收入急診綜合病房。
發病以來，患者自覺口乾，近2～3個月自行控制飲食，體重下降6kg。
查體：T 37.1℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 104/89mmHg，SpO297%。神志清楚，全身皮膚黏膜未見黃染，全身淺表淋巴結未觸及。胸廓正常，雙肺呼吸運動對稱，左肺下野觸覺語顫減弱，呼吸音減弱，雙肺未聞及乾濕性囉音，心率100次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。
既往史
6歲時確診為「肺結核」，應用雷米鋒等抗結核藥物治療1年後停藥。
個人史
長期外地出差，地點不固定。否認疫區、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射性物質接觸史。吸菸史10年，早期20支/天，近5～6個月，40支/天。飲酒史約10年，早期經常醉酒，近7～8年偶有飲酒。
家族史
奶奶有肺結核病史，已故5年。
入院診斷
1. 胸腔積液原因待查
結核性胸膜炎可能性大
2. 肝功能異常
酒精性肝病？
藥物性肝損害？
3. 陳舊性肺結核
診療經過
患者入院後完善檢查。
1. 常規檢查
血常規、尿常規+沉渣、糞便常規+潛血未見異常。
血脂：TC 4.29mmol/L，TG 1.44mmol/L。
糖化血紅蛋白：8.4%。
免疫指標：抗ANCA抗體、抗ENA抗體、抗核抗體譜（18 項）均陰性。
補體：C3 1.967g/L，C4 0.152g/L。
腫瘤指標：CA125 76.6U/ml，余未見異常。
感染指標：PCT小於0.05ng/ml，hsCRP 106.60mg/L。痰-細菌：不合格痰，大量革蘭氏陰性雙球菌，抗酸染色陰性，結核/非結核分枝桿菌核酸測定陰性。
血T-SPOT.TB：IFN（A）84 SFCs/106PBMC，IFN（B）356 SFCs/106PBMC。
2. 胸水檢查
胸水T-SPOT.TB：IFN（A）2476 SFCs/106PBMC，IFN（B）2344 SFCs/106PBMC。
胸水常規：外觀黃色混濁，比重1.035，黎氏試驗陽性（+），細胞總數26.133×109/L，白細胞總數22898×106/L，單核細胞% 97.2%，多核細胞% 2.8%。
胸水生化：TP 54g/L，ADA 92.5U/L，ALB 34g/L，LDH 1006U/L，Glu 2.3mmol/L，TC 2.62mmol/L，TG 0.45mmol/L，Cl-108mmol/L。
胸水病原學（2次）：細菌塗片+培養、真菌塗片+培養、奴卡菌塗片+培養、抗酸染色未見明顯異常。
胸水細胞學檢查（2 次）：（胸水）多量淋巴細胞及單核細胞，可見大量成熟淋巴細胞。
治療經過
入院後患者仍有發熱，熱峰較前升高，痰中見大量革蘭氏陰性雙球菌（不合格痰），不能除外感染，加用安滅菌（1.2g，q8h）抗感染。於超聲引導下胸腔穿刺置管，留取常規、生化、病原學、細胞學、T-SPOT.TB 等檢查，1 周后綜合所有回報考慮結核性胸膜炎可能性大，停用安滅菌，加用異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪醯胺抗結核，由於肝功能異常，未加用利福平。考慮既往飲酒史，不能除外酒精性肝病，加用天晴甘平、易善復口服保肝治療。
入院後2周複查肝腎功能：ALT 36U/L，AST 24U/L，GGT 65U/L，Urea 3.78mmol/L，Cr（E）67μmol/L，加用利福平 0.45g qd 治療。
合併症方面：患者否認糖尿病病史，入院查糖化血紅蛋白明顯升高，監測血糖譜，血糖控制不佳，內分泌科會診建議加用二甲雙胍、亞莫利控制血糖，目前血糖控制尚可。
出院情況
患者無咳嗽、咳痰等不適主訴，抗結核藥物使用20天後，每日體溫保持在37℃以下，查體：生命體徵平穩，雙肺呼吸音清，未聞及乾濕囉音，心、腹查體未見異常。複查炎性指標：ESR 34mm/h。複查胸部CT示積液量已極少。
出院診斷
1. 結核性胸膜炎
2. 陳舊性肺結核
3. 2型糖尿病
4. 脂肪肝
出院醫囑
1. 出院後規律口服異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪醯胺+利福平抗結核治療，監測體溫，於結核病專科門診隨診，每周複查肝腎功能、電解質、血沉、hsCRP或遵結核病專科醫囑。
2. 保證規律的作息時間，注意休息，避免勞累及劇烈運動。
3. 戒菸戒酒，適當參加戶外活動及輕度體育鍛鍊，保持心情愉快。
4. 糖尿病方面：合理膳食，避免高糖高脂飲食，繼續口服降糖藥物，監測血糖，血糖控制目標：空腹及餐前4.4～7.2mmol/L，餐後高峰＜10mmol/L，內分泌科門診隨診。
病例點評
本例是較為經典的結核性胸膜炎病例。患者為青壯年男性，急性起病。患者長期接觸較雜人群，生活不規律，長期吸菸飲酒，臨床上表現為午後低熱、盜汗、乏力、體重下降，左側胸廓可疑塌陷，胸水為單側滲出性，單核細胞為主，血沉升高、胸水ADA升高、血及胸腔積液中T-SPOT. TB均明顯升高，且胸水T-SPOT.TB遠高於血，更支持結核診斷。雖數次痰抗酸染色均為陰性，但結核性胸膜炎患者常常痰抗酸染色陰性，故仍考慮結核性胸膜炎可能性大，給予抗結核治療後患者體溫逐漸下降至正常，炎性指標下降，胸水未再出現，結合之前的諸多支持點，考慮結核性胸膜炎診斷成立，轉結核病專科醫院定期隨診。同時，患者入院前有肝功能異常，結合既往飲酒史，不能除外酒精性肝病，加用易善復、天晴甘平保肝治療後，轉氨酶逐漸降至正常，為標準的四聯抗結核治療創造了條件。
本文摘自《協和急診疑難病例解析》(劉業成 朱華棟主編，科學出版社)
科學出版社賽醫學（sci_med）
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