華科精準神外在線
術精於准-第15期
神外前沿訊，2019年10月26-27日，在北京舉行的中國神經調控聯盟首屆年會（詳見日程）期間，南方醫科大學珠江醫院功能神經外科主任張世忠教授接受了《神外前沿》新媒體的訪談
張世忠教授介紹了科室的歷史、特色和20多年開展帕金森病DBS手術的經驗，指出帕金森病DBS手術的優勢與不足，正確認識和理性看待機器人和DBS手術治療帕金森病的作用，以及如何提高機器人輔助DBS手術的精準度等等。
張世忠教授二十多年一直致力於帕金森病等多種功能神經外科疾病的DBS手術治療，曾到全國多家醫院會診並完成帕金森病手術，以第一術者身份完成帕金森病手術逾1000例，是目前我國帕金森病手術例數最多和手術經驗最豐富的專家之一。
以下是張世忠教授的訪談內容摘要：
1.科室的長久歷史和獨具特色
神經外科為國家重點學科的醫院共有20多家，在廣東就有兩家，一個是南方醫院，一個是珠江醫院。珠江醫院重點學科里比較有特色的，功能神經外科是其中之一，而且我們以前是一個專業組，在去年成為獨立的功能神經外科。
中國帕金森病DBS（腦起搏器）治療起步於1999年，珠江醫院是最早開始功能神經外科治療的4家醫院之一，這幾家分別是北京的宣武醫院和天壇醫院，西安唐都醫院，廣州珠江醫院。
我們一直在做關於帕金森病或者功能外科手術中的臨床與科研實踐活動，概括這些工作共有3大特色。從起步開始，我30多歲就做功能神經外科治療組長，20年多里沒有離開過這個崗位，包括一年半到美國加州大學做訪問學者，讀博士後，回國之後依然做功能神經外科和DBS手術，在中國這是少數的專家，我是其中之一，這是一個特色。
第二個特色是我們是國內傳授推廣該技術最多的一家單位。最早開展DBS手術的單位有1/3左右都是我去帶起來的，比如江西、福建、廣西、貴州、重慶等全國很多地方的多家區域性醫院，我都去幫著他們開展工作，而且一直在傳授DBS手術技術，這是我們的一個特色。
第三個特色，我當研究生導師多年，培養了許多碩士博士研究生，這些研究生在全國各地的神經外科工作，發展都很好，能獨當一面，而且許多也在做功能領域，這也是對我作為老師的一個促進。
2.功能神經外科手術多而雜 神經調控未來會有大發展
功能神經外科的手術分類，最多的還是癲癇手術。癲癇發病率很高，我們開展了癲癇病灶手術切除、SEEG手術以及VNS手術。使用機器人輔助可以顯著提高SEEG及帕金森病DBS手術效率。
除了癲癇手術，還有一些屬於功能神經外科領域的手術如面肌痙攣手術、疼痛治療等，甚至有些引起神經功能障礙的腫瘤、血管病等手術，所以我們功能外科手術比較多而雜，不是只做一兩種手術。
神經調控概念比較廣，我們剛成立神經調控學會的時候，組成包括兒科、疼痛科、泌尿外科等很多學科。
現在「神經調控」這個詞用得就比較泛，如果神經調控特指通過電刺激或其它刺激調控手段治療神經系統疾病的話，我覺得，神經調控未來肯定會有大的發展。
現在大家越來越注重一些疼痛類疾病，我最主要看好的幾個病，在國外尤其像三叉神經痛、偏頭痛、帶狀皰疹疼痛，椎間盤術後疼痛等都可以通過一些神經調控電刺激去干預它，但是現在中國大部分是通過針灸、按摩、吃止痛藥等手段治療，所以，疼痛以後發展起來會前途無量。
我們現在很關注神經調控治療病種的拓展，如厭食症、肥胖症、抑鬱症、阿爾茨海默病，甚至戒毒等，這些病種都可能通過DBS手術找到合適的靶點治療。
3.正確認識帕金森病DBS手術的紅利與不足
功能神經外科里的病種和技術分類很多，我20年來一直堅持開展帕金森病DBS手術。一方面原因是，帕金森病到了一定階段比如服藥3~5年後，病人吃藥立即很好，但藥效也就1-2小時，突然就關在那，甚至走到外頭都回不來，這時候需要趕快吃藥，一會高一會低的處於波動中。DBS手術恰恰就解決了這個問題，即給病人開上電之後，他就是處於平穩狀態，不會出現這種開關或者異動等副反應。這絕對是帕金森病人DBS手術早期很好的紅利。很多帕金森病人只要經濟允許都會做DBS手術。在美國是很正常的，只要是藥物到了3~5年就來做DBS手術。
但恰恰這又有另外一個問題，也使我對帕金森病DBS手術並不是特別熱衷。超過10年以上的DBS手術病人會怎麼樣呢？其實，術後10年以上的很多帕金森病人，病程進展了，因為DBS手術不是根治性的，就是說這些病人會出現一些語言、吞咽甚至認知的障礙，但病人運動方面依然還在受益，所以對這種DBS手術評價或者對DBS術前的期望值，一定要調整到正確的認知，不能把DBS手術療效「神化」。
最近，新開展DBS手術單位的一些醫生很狂熱，說「我們能做多少帕金森病人，能裝多少台DBS裝置」，尤其是有醫保能覆蓋的單位很容易做起來。他們需要注意的是，其實帕金森病人不是根治的，需要給病人做充分的術前教育。
術前教育，讓病人對DBS手術治療有正確的認識。儘管病人也是做了DBS手術，但是他會比較接受這種病情的進展，然後配合醫生去控制病情。
4.毀損（細胞刀/磁波刀）局限性與DBS可逆性
新出的磁波刀就是高能超聲毀損，首先考慮特發性震顫，還有震顫為主的帕金森病，而且認為還是單側的比較好。選擇這些適應症就說明了磁波刀優/缺點所在。因為它畢竟是毀損，通過高的超聲波把大腦里的某個組織破壞。
1999年之前做「細胞刀」毀損手術，毀損蒼白球內側部(Gpi)、毀損丘腦腹內側核(VM)，使病人的顫抖停下來，同時他的運動等各方面都有改善。
但為什麼不能去做丘腦底核(STN)，丘腦底核位於腦幹，在腦幹上把核團破壞/毀損，毀損就是破壞。用電毀損叫射頻毀損；用超聲毀損，就是通過超聲波隔著頭皮給核團毀損。這些都是毀壞。毀壞的東西就很難恢復，像把水倒進沙子裡一樣。這種毀損都是不可逆的，病人一旦出現吞咽障礙，甚至腦幹的水腫等造成昏迷了，就收不回來了。
DBS療法為治療帕金森病提供了一種可以調節的可逆性手段。DBS手術是一根很細的針插到核團里，通過電進行刺激，一旦有副反應，立即關電，就不再有副反應。所以，我對現在這種超聲毀損不是不看好，只能說它有局限性。
5.有/無框架DBS手術精度之爭
相對於有框架DBS手術的精準度，現在無框架如機器人引導/輔助DBS手術能否提高其精準度，這是個有爭議的問題。
我們通過機器人輔助努力把DBS手術精度做到和有框架相似就已經很好了。如果說，機器人操作超過了有框架的精度，我認為這是誇大，除非有框架的框架是老、舊的，本身系統誤差很大；如果不是，有框架的還是更準確一些。
由於機器人設備在改進，已經非常接近有框架的精度，像報告說機器人誤差0.5毫米；有框架的差不多也有0.1-0.2毫米誤差，兩者幾乎很接近，而且我們插進的電極直徑約2毫米左右，偏零點幾毫米也都在電極的半徑以內。當電極通上電，形成治療電弧有2-3毫米，甚至4-5毫米，所以零點幾毫米偏差，從治療效果上看並不明顯，但是副作用就有一定風險。如果偏零點幾毫米剛好靠近內囊或靠近視神經傳導束，開機後出現了偏癱、視覺等副反應，大家會接受不了。
6.如何提高機器人DBS手術的精準度
其實，DBS手術過程相對簡單，我們可以培養一些心靈手巧的護士或者年輕醫生來代替，不需要老專家親自做手術；現在有了機器人更簡單了，就像裝手錶、手機、汽車等一樣安裝，這些不複雜，但是DBS手術的精度要求很高，就是在做DBS手術過程中，醫生要至少要兩個人核對坐標數值，不能調錯，比如調對-1和+1，反覆核查。
所以，DBS手術精準，首先是醫生的精準，需要多人團隊熟練的配合，然後才是儀器的精準，包括定向儀、註冊等，這些都是儘可能減少誤差。
機器人的精度的提高，一是硬體的工藝水平，一是軟體的圖像融合。硬體主要是機械臂，現在機械臂的精度越來越精確了；軟體方面，靶點設計過程也是圖像融合，機器人和有框架相差不多。在機器人的影像融合上，如DTI重建等也有待提高。
微電極雖然也有爭議，但我是推崇電生理監測，而且也比較依賴術中實時的電生理監測。
7. 正確和理性看待機器人和DBS作用
我們現在也在用手術機器人輔助技術，多以癲癇的SEEG為主。
在第一天的神經調控聯盟年會上，我和宣武趙國光院長主持，我們的觀點是一致的,都認為機器人在癲癇和多點活檢\定位上有它的優勢，但是用手術機器人做帕金森病（1-2個洞靶點），如果精度足夠，這二三十分鐘快慢對病人很重要；如果精度不夠或者是還不熟練的單位，機器人做帕金森病還要非常仔細的校對、適配。所以，我們接受機器人做帕金森病DBS手術，但是說精度已經超過了有框架DBS手術，我覺得，還有點說得早了一些。
如果我們把DBS手術看做一個武器，機器人、框架等是武器推進的工具；機器人、框架等工具是幫助DBS手術做的更精準，幫助DBS手術找到合適的靶點治癒疾病。
我覺得，現在國產手術機器人一定要宣傳自己機器人範圍內的特色，不要把機器人駕馭武器的功能算是其功勞，如機器人駕馭DBS手術（腦起搏器），把DBS手術治療靶點產生的作用都當成是機器人的作用是很不恰當的。沒有機器人之前，用導航框架一樣去做DBS手術，只不過慢一點。
實際上，機器人就起導航作用，無框架導航+機械臂，正確認識和理性看待機器人和DBS作用，不宜誇大手術機器人的作用。
受訪者簡介
張世忠，教授，主任醫師，現任南方醫科大學珠江醫院功能神經外科主任，專業技術三級崗專家，醫學博士、博士研究生導師。 中國醫師協會神經調控專業委員會副主任委員、中國醫師協會功能神經外科專家委員會常委、中華醫學會神經外科分會功能神經外科學組常委，廣東省腦發育與腦病防治學會腦病精準診療與修復分會主任委員。最早開展腦深部電刺激治療帕金森病等功能神經外科疾病；對腦深部複雜腫瘤、膠質瘤、脊髓腫瘤等各種中樞神經系統腫瘤的手術治療有著豐富的臨床經驗；擅長腦動脈瘤及血管類疾病的微創鎖孔手術治療。
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