根據PIONEER-HF開放標籤延長期研究，在急性失代償性心力衰竭（ADHF）住院患者中，早期開始進行血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）治療更好。
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研究介紹
在這項多中心、隨機、雙盲試驗中，881例患者接受了為期8周的沙庫巴曲/纈沙坦（97/103mg，每日兩次）治療或血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）依那普利（10mg，每日兩次）。其中，832名患者繼續進行了為期4周的PIONEER-HF開放標籤延長期研究，在此過程中患者進行沙庫巴曲/纈沙坦（sacubitril/valsartan）治療。
所有患者均因急性失代償性HFrEF入院，並且達到了血流動力學穩定。患者近期未使用ACEI或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）進行治療，平均年齡為61歲，女性占27.7%。整個試驗隊列中，黑人患者的比例較高（35.7%）。患者的基線特徵，如表1所示。
表1 患者的基線特徵
來自杜克臨床研究所的Adam DeVore博士等指出，對於繼續服用沙庫巴曲/纈沙坦的射血分數降低的心衰（HFrEF）患者，在4周的延長期內，NT-proBNP可進一步降低17.2%（95%CI：-3.2到-29.1）。在為期8周的主要研究中被隨機分配進行依那普利治療的患者，在延長期進行沙庫巴曲/纈沙坦治療後，NT-proBNP降低了37.4%（95%CI：-28.1至-45.6；P<0.001）。在整個12周的隨訪中，從一開始便服用沙庫巴曲/纈沙坦的患者較從第8周才開始服用的患者的心衰再住院率和心血管死亡率低（13% vs. 18.1%，HR=0.69，95% CI ：0.49-0.97 ）。
圖1 在12周內 NT-proBNP的變化
此外，在試驗中，從依那普利轉為沙庫巴曲/纈沙坦的患者的安全事件發生率與繼續服用沙庫巴曲/纈沙坦的患者相似，如表2所示。
表2 安全事件發生率
專家評論
來自芝加哥西北大學范伯格醫學院的Jane Wilcox博士在隨刊評論中指出，這項研究進一步告訴我們，現在是對心衰住院患者處方沙庫巴曲/纈沙坦的最佳時機。
Wilcox博士指出，乍一看，DeVore等的研究好像是漸進的。這項二次分析的父項研究並非針對臨床終點，而是針對生物標誌物的減少；因此在該項開放標籤的延長期研究階段出現的臨床事件減少決不能被誇大。
儘管如此，其對沙庫巴曲/纈沙坦較為認同。她認為，無論心衰的病因是什麼（非缺血性 vs. 缺血性），是否進行背景藥物治療，ARNI均與降低射血分數相關。目前看來，已達到血流動力學穩定的ADHF住院患者也可在ARNI治療中獲益。
在臨床實踐中，儘早應用沙庫巴曲/纈沙坦可能會減輕心衰的總體負擔，但我們必須從過去吸取教訓，繼續向前邁進，並將ARNI作為新前沿。PIONEER-HF的主要發現是，ADHF患者在接受沙庫巴曲/纈沙坦治療後病情穩定，並且比依那普利的療效更好。
研究者表示，這是一項限制性的二次分析，並非PIONEER-HF試驗中的所有參與者均參與到了擴展研究階段，並且延長期研究階段相對較短。
Wilcox哀嘆道，儘管越來越多的證據表明，ARNI較標準治療更有效，但符合條件的患者處方沙庫巴曲/纈沙坦的較少。其主張應該更好地理解ARNI的使用障礙。這些使用障礙可能包括從業者對沙庫巴曲/纈沙坦不熟悉，沙庫巴曲/纈沙坦是否在醫院的處方中，對住院時間的擔憂，報銷問題和安全問題。
參考文獻：
[1] ARNI for Heart Failure: Earlier Is Better"Optimal time" to give Entresto to hospitalized patients is "now". MedPage Today. December 13, 2019.
[2] Adam D. DeVore, Eugene Braunwald, David A. Morrow, et al. Initiation of angiotensin-neprilysin inhibition after acute decompensated heart failure: Secondary analysis of the open-label extension of the PIONEER-HF trial. JAMA Cardiol 2019. DOI: 10.1001/jamacardio.2019.4665.
[3] Wilcox JE. Early implementation of sacubitril/valsartan for patients with heart failure" JAMA Cardiol 2019. DOI: 10.1001/jamacardio.2019.4822.