甲狀腺結節怎麼鑑別良、惡性?這 5 個方面請記住!

南朝科普 發佈 2020-04-12T22:31:35+00:00

值得一提的是,根據上海上海交通大學附屬瑞金醫院2018年發表在Cell Communication 上的研究,良性甲狀腺結節並不是惡性甲狀腺癌的來源,因此患者在確診良性結節之後,不要過分擔心其演變成甲狀腺癌,只要適度隨訪觀察即可。

良性?惡性?5個要點幫你分清!

早年的流行病學研究顯示,在高發的老年和女性人群中,經高解析度超聲檢查,19%-67%的隨機選擇人群有甲狀腺結節,而在檢出甲狀腺結節的人群中,甲狀腺癌的檢出率大約為5%-10%。

近年來,隨著影像學檢測技術的普及和檢測率的提升,甲狀腺癌和甲狀腺結節的檢出率也出現了激增的趨勢。

作為內分泌醫生,良性甲狀腺結節和惡性甲狀腺癌的鑑別是必須掌握的臨床技能,也是相關代謝疾病診療的基礎。

今天,我們就來盤點一下良性甲狀腺結節和甲狀腺癌的鑑別要點。

鑑別要點1:臨床表現

部分惡性甲狀腺結節的患者有一些高危的臨床表現,如:

分化型甲狀腺癌家族史;

青少年時期的放射線暴露史;

男性;

病灶高攝取18F-氟脫氧葡萄糖;

甲癌個人史;

個人或家族中有多發性內分泌腺瘤病2型或甲狀腺髓樣癌病史;

血清降鈣素>50~100pg/ml;

核泄漏事件暴露病史。

鑑別要點2:彩超表現

對於甲狀腺的病變,彩超檢查是當之無愧的最簡單經濟的辦法。惡性甲狀腺結節可能的超聲下徵象包括:低回聲、邊界不清、垂直生長、微鈣化。如果在檢查過程中發現甲狀腺結節是這樣的情況,那麼我們就需要警惕了。

超聲檢查疑似惡性結節,那麼惡性程度大約是多少?是否需要活檢?美國甲狀腺協會(ATA)曾經制訂了甲狀腺結節超聲徵象分類表:

表1. 惡性甲狀腺結節超聲特點、惡性程度以及是否考慮活檢


除上表之外,目前普遍採用的還有TI-RADS分級方法。TI-RADS將甲狀腺結節分為6類,1類陰性,2類良性,3類可能良性,4類可疑惡性,5類高度懷疑惡性,6類為經病理學確診的惡性病變。

鑑別要點3:細胞學表現

超聲波發現懷疑惡性的結節,推薦進行超聲波引導下的細針穿刺細胞學檢查。臨床上常通過Bethesda分級對細針穿刺的細胞形態進行劃分,判斷其良惡性程度。

對於甲狀腺細針穿刺細胞學病理(TBSRTC)所提示的惡性風險度和臨床處理意見,2017年進行了更新如下:

表2. 兩版TBSRTC中各類別細胞學結果的惡性風險度和臨床處理


註:a 最終臨床處理策略需結合其他因素(如臨床表現、超聲特點):b 有研究推薦使用分子標記物檢測決策甲狀腺手術類型(腺葉切除、全切);c 如果細胞學診斷為「可以轉移癌」和「惡性(轉移癌)」,則甲狀腺手術不適用(劉倩,關海霞.中華內分泌雜誌,2018第5期)。

鑑別要點4:血清標記物

2017年,中國抗癌協會發布了《甲狀腺癌血清標記物臨床應用專家共識》。共識對常見的血清標誌物的意義進行了闡述,其中重點包括:

Tg不推薦用於甲狀腺腫瘤的良惡性的診斷鑑別。(推薦等級:E)

Tg與TgAb可作為甲狀腺癌術前常規檢測,且建議兩者同時檢測作為初始臨床狀態及血清學指標基線的評估。(推薦等級:A)

懷疑甲狀腺惡性腫瘤的患者,術前應常規檢測血清降鈣素(Ctn),以對甲狀腺髓樣癌(MTC)進行鑑別篩查。Ctn升高或考慮MTC的患者,應同時檢測CEA。(推薦等級:B)

升高的血清Ctn值可以反映患者體內MTC瘤負荷水平,作為指導MTC臨床評估的有力證據。(推薦等級:A)

對於HMTC家系突變基因攜帶者,從嬰兒期即可定期進行血清Ctn監測,有利於早期發現病情變化並根據患者情況酌情考慮是否行手術治療。(推薦等級:B)

從共識中可以看出,血清降鈣素是診斷和評估MTC的重要方法。同時,臨床上面臨著這樣一個困境:細針穿刺細胞學診斷甲狀腺髓樣癌的檢出率僅僅為50%左右。如果將二者結合,能否提高診斷率?

2018年中華醫學會第十七次全國內分泌學學術大會上,來自上海市內分泌代謝病研究所的葉蕾教授指出,根據瑞金醫院的研究顯示,如果對細針穿刺液中的降鈣素含量進行檢測,診斷髓樣癌的準確率將有望達到100%。

註:2017.9~2018.7瑞金醫院對患者的共21個甲狀腺結節和20個頸部淋巴結共41個病灶進行穿刺灌洗液降鈣素檢測,最終11例患者確診MTC,行手術治療。與手術病理結果對比,結果顯示:單純細胞學檢測的敏感性僅為50.0%;而細針穿刺液降鈣素檢測的診斷敏感性、特異性均為100%。

鑑別要點5:基因學檢測

目前,>90%的甲狀腺癌已經能夠找到與之相關的基因異常。我們先來認識幾個與甲狀腺癌相關的「明星分子」:

BRAF

據不同文獻報導,甲狀腺乳頭狀癌中,BRAF V600E突變的發生率為15%~80%。瑞金醫院的數據顯示,該基因突變率為68.7%。BRAF突變與乳頭狀甲狀腺癌(PTC)復發、死亡相關:BRAF V600E突變陽性的患者,復發率和死亡率均高於陰性患者。

TERT(端粒逆轉錄酶)

TERT在甲狀腺癌中較為常見的突變位點是C228T。發生率在乳頭狀甲狀腺癌(PTC)中為11.3%,濾泡狀甲狀腺癌(FTC)17.1%,低分化甲狀腺癌(PDTC)43.2%,未分化甲狀腺癌(ATC)40.1%。它的突變情況也與甲癌的惡性程度、復發、死亡有關:發生突變的患者腫瘤復發率和死亡率均有上升。

RAS

有文獻對HRAS/NRAS/KRAS突變陽性的甲狀腺結節進行分析發現,76%結節為惡性,其中濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(FVPTC)最為常見。HRAS突變陽性惡性風險最高(92%),其次是NRAS(74%),KRAS(64%)。

胚系RET突變

RET基因型與髓樣癌患者的臨床表型具有很好的相關關係。瑞金醫院研究發現,50.8%的髓樣癌患者存在胚系RET基因突變,其中80.8%位於C643 F/G/R/S/W/Y位點。

腺瘤樣結節相關突變基因

除了甲狀腺癌外,良性腺瘤樣結節也存在頻發突變基因,包括SPOP(29,11.2%)、EZH1(24, 9.3%)與ZNF148突變(14,5.4%)。

由於甲狀腺腫瘤的基因異常靶點眾多,人群中存在一定異質性,因此多分子聯合檢測應運而生,以提高診斷的敏感性和特異性。

1、Thyroseq V2檢測:該檢測方法包括14個基因-點突變,42種融合基因,8個基因的表達,以評估FNA樣本的突變情況與細胞組成。

有研究者自2014~2015年通過對不典型增生/濾泡狀腺瘤FNA樣本進行檢測發現,Thyroseq V2診斷甲狀腺癌的敏感性90.9%,特異性92.1%

鑒於Thyroseq V2的高敏感性和特異性,2017年Nikiforov等人推薦,對於Bethesda III-IV期結節的良惡性鑑別,可以應用Thyroseq V2來指導治療策略,如下圖所示:


圖:Thyroseq V2在Bethesda III-IV期結節的應用

備註:圖中第一至第4行依次為檢測結果、惡變機率、腫瘤類型/復發風險、管理措施。

2、Thyroseq V3:為V2版本的升級版,共112個基因,包括點突變,插入缺失、融合基因,拷貝數變異、表達異常;可以用於區分PTC、FTC、Hurthle cell病灶、MTC、甲狀旁腺結節的鑑別。在FNA的驗證樣本中發現,Thyroseq V3的敏感性98.0%、特異性81.8%、準確性達90.9%。

3、Afirma基因表達分類(GEC):該檢測方法包括167個差異表達基因。有研究對49個研究中心,265個無法判斷細胞性質的結節進行前瞻性研究,證實GEC對不典型增生的陰性預測值達到95%,濾泡狀腺瘤達到94%,並且它可使得GEC良性的手術比例從74%下降到7.1%。

總體來說,基於甲狀腺結節的生物學行為,或許可將結節分為以下3類:

1、良性結節:腺瘤樣結節/結節性甲狀腺腫;炎症性結節;腺瘤。

2、惰性甲癌:非浸潤性濾泡型甲狀腺腫瘤(NIFTP)、低危分化型甲狀腺癌(DTC)。

3、進展性甲癌:未分化癌、低分化甲狀腺癌(PDTC)、甲狀腺髓樣癌(MTC)、高危分化型甲狀腺癌。

值得一提的是,根據上海上海交通大學附屬瑞金醫院2018年發表在 Cell Communication 上的研究,良性甲狀腺結節並不是惡性甲狀腺癌的來源,因此患者在確診良性結節之後,不要過分擔心其演變成甲狀腺癌,只要適度隨訪觀察即可。

總結

在臨床工作中,我們需要結合患者的病史、臨床特徵、甲狀腺結節的超聲波徵象對良惡性結節做出基本判斷,必要時需進行細針穿刺活檢,同時可結合血清學標記物、基因檢測等多種手段進行聯合檢測,仔細鑑別。

參考資料:

1.甲狀腺結節的病因與流行病學趨勢[J].中國普外基礎與臨床雜誌,2011,18(8):800-802.

2.《解放日報·上觀新聞》:瑞金內分泌團隊發布重大成果:良性甲狀腺結節不會變成甲狀腺癌

本文主要整理自:2018年中華醫學會第十七次全國內分泌學學術大會中葉蕾教授的演講

首發:醫學界內分泌頻道

審核:主治醫師 徐乃佳

來源: 醫學界整理 醫學界內分泌頻道


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