我們臨床中遇到不少患者，一方面有嚴重的情緒障礙，另一方面又有突出、明顯的強迫症狀，因此被其它醫療機構診斷為雙相障礙/抑鬱症共病強迫症。
而多數精神科大夫又往往沒有時間對兩者的聯繫作出較清晰的解讀，導致很多患者、家屬有所困惑：
到底是強迫症還是抑鬱/雙相？
孩子為什麼會患上這兩個疾病？
在很多精神科大夫眼裡，如果情緒障礙和強迫症狀同時出現，往往考慮兩者是共病關係；但也有學者不認同，認為在一些情況中，兩者是有明顯關聯的，採取的治療方法也應有所不同。
本文結合我們臨床實踐的發現，解讀一下既有強迫症狀、又有情緒障礙的病例中主要有哪些類型，它們分別有怎樣的心理根源和發展過程。
01、先有強迫症，後有抑鬱/雙相
最早，「共病」這個概念是指共病的疾病應與基礎疾病完全不同，屬於獨立的疾病實體。但到了現在，「共病」概念有了很大變化。
尤其在精神科中，因為絕大部分精神科診斷是症狀學診斷，搞不清病因，很多診斷缺乏特異性，存在很大的重疊，導致很多所謂的「共病」患者並不符合嚴格意義上的共病概念。
抑鬱症或雙相障礙共病強迫症就是典型的例子。DSM-5（美國精神醫學學會《精神障礙診斷與統計手冊》）的統計數據顯示，有強迫症的個體通常存在其它的精神病理學表現，與抑鬱或雙相障礙的共病率是63%，其中絕大部分是重性抑鬱障礙。
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另外有國外文獻顯示，超過一半的雙相障礙患者同時存在其它診斷，而強迫症就屬於其中之一。到底這兩者是偶然同時出現，還是互為繼發關係呢？這在學術界上存在爭議。
而且，從藥物治療角度出發，這樣的案例相當棘手，因為臨床常用新型抗抑鬱藥（5-HT再攝取抑制劑）來治療強迫症，但這類藥物又存在令雙相障礙惡化比如轉躁的風險，進退兩難。
而我們晴日心身醫療從精神疾病的心理社會根源出發，主要採取深度催眠下病理性記憶修復（TPMIH），臨床中我們治療過不少合併有強迫症和情緒障礙的患者後發現，兩者其實在心理根源上是有相通性。
按照情緒障礙和強迫症狀出現的先後順序，這類患者可以分為兩類。
第一類是先有強迫症的表現，後續出現抑鬱症或雙相障礙。
通過深度催眠下的病理性記憶修復技術（TPMIH）發現，這類患者的病理性記憶是特別多且複雜：既有疊加性的心理創傷，又很可能存在病理性正性情緒體驗，在人格方面也往往有事事追求完美的強迫型人格。
這麼講可能比較抽象，舉個例子解釋一下。
比如臨床中很常見的，一些父母對孩子的學習要求很高，寄予厚望，教育方法比較粗暴、嚴厲，這很容易對孩子造成疊加性的心理創傷，孩子的性格也因此變得比較內向、膽怯、謹小慎微。
而在父母的長期鞭策下，孩子也會把父母的要求逐漸內化為對自己的要求，非常重視學習成績和行為舉止，不斷自我施壓，要求自己必須在學業和各項表現中都是優秀的人。
其實這時，孩子已經有一點強迫型人格的跡象了，甚至不排除如果父母中也有強迫型人格的話，孩子則更容易受到影響。
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這樣的孩子往往比其他人更加渴望外界的肯定，那麼如果孩子某幾次考得特別好，或者某些方面獲得一些成就，長輩們讚不絕口，平時嚴厲的父母一下子變得和藹可親，對自己又是獎勵、又是吹捧，可想而知這孩子心裏面得多高興、多興奮啊！
他們非常享受被褒獎的感覺，為了追求這種感覺，他們便會更加嚴格地要求自己；而且，有的人反覆接受過度誇獎，逐漸形成錯誤的自我認知，以為自己真的非常有能力，不允許自己出錯。
這種就是我常說的病理性正性情緒體驗。可見，在這些患者中，疊加性的心理創傷和病理性正性情緒體驗是可以相互作用的：因為有過創傷，所以一旦被誇獎便更容易形成病理性正性情緒，也就特別容易追求完美，不能接受失敗。
因為對學習的高度關注和焦慮，很多人的強迫症狀先出現在學習上，反覆檢查、背誦、數數，隨著焦慮繼續加重，可能再泛化到其它行為上，難以自控，逐漸形成強迫症。
強迫症往往對患者的正常生活、學習產生負面影響，學習效率下降，成績下滑，這正是患者難以接受的。後續便繼發抑鬱症，陷入惡性循環。
那如果患者又出現過發脾氣、打人砸物的激越狀態，就容易被很多精神科醫生診斷為雙相障礙（我認為是過度診斷）。
當然，像我上面說的，因為有的患者有過病理性正性情緒體驗，對自己的能力有錯誤認知，在情緒較好時容易陷入正性的單向思維，過於樂觀，甚至認為自己無所不能，狂妄自大，那麼這確實是典型的躁狂/輕躁狂發作，符合典型的雙相障礙診斷。
我們曾治療過一個北大學子，他從小看重學業，也確實非常優秀，受過不少過度誇獎，本來就有點自命不凡；但罹患強迫症和情緒障礙後學習能力下降，變得消極低沉，自我否定。
後來醫生給他開了抗抑鬱藥，服用後情緒很快好轉，學習狀態也隨之回來了。他高興得不得了，以為自己徹底康復了，那種久病後見到曙光的感覺，是非常興奮的。
這時他就明顯掉進了正性情緒驅動下的過度樂觀化單向思維，連抑鬱症他都能打敗，還有什麼是打不敗的？他認為自己變得更加強大，能力超群，對待身邊人的態度也忍不住有點趾高氣昂。
從表面來看，這確實符合輕躁狂/躁狂表現，結果醫生一看，認為他轉躁了，趕緊撤抗抑鬱藥，他一下子又蔫了，抑鬱症狀比之前還嚴重。
02、情緒障礙在前，後有強迫症
我上面是用學習來舉例，有人可能會問，那很多強迫症患者一開始的症狀與學習無關，比如反覆洗手、開關門等等，那怎麼解釋？
這就涉及第二種患者類型了：情緒問題或情緒障礙在前，強迫症在後。
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這一類患者也遭受過疊加性的心理創傷，內心壓抑、焦慮，有的人還變得敏感多疑，形成偏執型的人格改變。
他們可能看過醫生，被診斷為抑鬱症、焦慮症或者雙相障礙；但也有可能因為對精神心理障礙缺乏意識，沒有看過醫生，也沒有向身邊人表露，但其實他們已經就有嚴重的精神、心理和情緒問題，也達到相關的診斷標準。
尤其是兒童或青少年患者，他們很多人本來就沒跟父母形成親密的親子關係，不願意與父母訴說心理困惑，父母都沒察覺。
以至於負性情緒積累到一定程度，患者在高度壓抑、焦慮的情況下，如果又結合了一些偶然性的應激事件、特定的錯誤認知或特定的行為等特殊因素，就可能形成強迫症狀。
這就是所謂的「毫無徵兆就出現強迫症狀」的原因，其實這背後往往都是有明確的心理因素的。
比如我們面診過的一個青少年患者，因為父母的打擊性教育，有大量疊加性的心理創傷，出現了情緒障礙。
後來，家裡唯一疼愛他的爺爺罹患重病，住院治療，他去探望爺爺時內心極度的焦慮、恐懼，又看到爺爺咳出濃痰、醫務人員反覆洗手、消毒的情景，此後便出現了反覆洗手的強迫症狀。
還有我們分享過的一個案例琪琪，她父母常年爭吵，又遭到舍友的排擠，她長期處於高度焦慮的情緒狀態。在一次次的應激事件中，她偶然發現可以利用風扇的聲音減輕焦慮，所以對噪音開始變得敏感，後來一次重要考試前陷入極度焦慮狀態，又結合了一些錯誤認知，便形成了對噪音過度敏感的強迫症狀。
也就是說，在這種情況下，強迫症狀其實是由情緒障礙繼發而來。
國外也有研究發現，很多所謂的強迫症「共病」雙相障礙的患者，其強迫症狀會隨著情緒的變化而變化。
比如，強迫症狀在抑鬱發作時出現，在躁狂/輕躁狂發作時消失；一些患者的強迫症狀僅在抑鬱發作尤其嚴重時出現，抑鬱有所緩解後，強迫症狀便逐漸消失。
通過上述對兩類情況的分析，我們發現其實強迫症的形成與雙相障礙的形成是非常相似的，都是以疊加性心理創傷為主、病理性正性情緒體驗為輔的病理性記憶，只不過是不同的個體遇到的應激事件、其情緒反應和認知有所不同，而在不同階段呈現出的不同的症狀形式罷了。
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所以，在我們晴日心身醫療的臨床治療上，並不會特別區分這兩種情況，也不認為這是真正的共病。我們都會先從病理性記憶的修復入手，強迫症狀消失了，繼發的情緒症狀就緩解了；又或者負性情緒緩解了，強迫症狀也就消失了。
最後，希望這篇文章能令患者和家屬對強迫症「共病」雙相/抑鬱的情況有更深入的認識，尤其是家屬，不要以為孩子同時得了兩種重度精神疾病，陷入極度的恐懼和焦慮，其實這背後的根源可能都是同一個：病理性記憶。
這也提醒我們父母一定要重視心理、行為問題的苗頭，當症狀仍相對單一時，越早發現、越早干預，預後就越樂觀；否則病情不斷演變，病情像滾雪球一樣，越來越複雜，不但加大了醫生和病患的心理負擔，治療起來也確實更加有難度。
參考文獻：
1、精神障礙診斷與統計手冊第5版，美國精神醫學學會編著（DSM-5）
2、Comorbid bipolar and obsessive‐compulsive disorders: A commentary，Amerio, A. , Tonna, M. , Prelati, M. and Ghaemi, S. N. (2019)