小編導讀
如果看到「口乾口渴、煩躁失眠、舌紅少苔」這一系列表現，大家的第一反應是什麼？很多人會認為：這是典型的「陰虛火旺」嘛～雖然確實符合書本里對「陰虛火旺」的描述，但現實生活中，許多這樣的病人服用大量滋陰清熱藥之後不見好轉，反而「上火」症狀越來越明顯。這是為什麼呢？今天，小編就帶大家一起學習，鮑艷舉老師如何從六經辨證和仲景經方出發，辨別和治療「虛熱」與「實熱」。
《中醫診斷學》對陽明病的定義是：指傷寒病發展過程中，陽熱亢盛，胃腸燥熱所表現的證候。其主要病機是「胃家實」。胃家，包括胃與大腸；實，指邪氣亢盛。陽明病的性質屬里實熱證，為邪正鬥爭的極期階段。陽明病證，可見陽明經證和陽明腑證，陽明經證常見有身大熱、不惡寒反惡熱、汗大出、大渴引飲、心煩躁擾、面赤、氣粗、苔黃燥、脈洪大等表現，以白虎湯為代表；陽明腑證常見有邪熱內盛，與腸中糟粕相搏，燥屎內結，以潮熱汗出、腹滿痛、便秘、脈沉實為主要表現，以承氣湯為代表。
我最初對陽明病的理解也是按照教材上所說的那樣，陽明病就是白虎湯和承氣湯兩類方證，但是，學習了經方很長一段時間以後，發現單純用陽明經病白虎湯和陽明腑證承氣湯是很難完全概括臨床上其他里實熱證的。
後來經過長期的臨床實踐和思考，我逐漸形成了陽明病的概念和完整體系。我認為，陽明病的核心病機是里陽證，也即廣義的里實熱證，具體的表現形式有狹義的里實熱證，代表方劑有白虎湯、承氣湯以及後世的一些清熱的方劑和藥物；里痰熱證，代表方劑有小陷胸湯；里濕熱證，代表方劑有四妙散、八正散和三仁湯等；里實熱兼津液虛證，代表方劑有白虎加人參湯、竹葉石膏湯等；里水熱互結證，代表方劑有葶藶大棗瀉肺湯等；里瘀熱證，代表方劑有抵擋湯、桃核承氣湯等。
提到實熱證，就不能不談虛熱證。實熱是由邪熱傳里，火熱之邪直接內侵，或體內陽熱有餘所致。而虛熱證多因內傷久病，氣、血、津液耗損而陽氣偏盛所致。
臨床上實熱與虛熱之間可以相互轉化。實熱可以耗傷氣、血、津液，使陽氣相對偏亢，而產生虛熱證。虛熱證亦是有熱，其熱是陽氣相對偏亢所致，但虛熱日久必致陽熱有餘而致實熱證，實熱證會繼續加劇氣、血、津液的耗傷，從而加劇虛熱，虛熱亦可加劇實熱，從而形成惡性循環。
治療虛熱與實熱並存的常用方劑有：竹皮大丸、知柏地黃湯、黃連阿膠湯、竹葉石膏湯。
比如黃連阿膠湯，《傷寒論》第303條提到：「少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。」該方的藥物組成為：黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃。現在的教材中多認為該方的病機為陰虛火旺、心腎不交。火多認為是「虛火」，是因血虛所致。這裡有一點值得商榷，既然是血虛所致的「虛火」，直接用芍藥、阿膠、雞子黃滋陰血不就能清「虛火」嗎？為何用黃連、黃芩這兩味苦寒清實熱的藥物清熱，假如是「虛火」，用苦寒藥是否會加重血虛而使「虛火」更旺？該方是由於里血虛導致虛熱上擾，日久鬱積呈實熱，實熱上擾心胸，故可見煩躁、失眠、口乾咽燥。血虛故可見舌紅少苔、脈沉細數。因此，從病機上分析，應該為里實熱+里血虛（虛熱），從藥物組成可以看出，方中包含清里實熱藥（黃連、黃芩）與治療血虛藥（芍藥、阿膠、雞子黃）。
因此，我們在臨床上看到有病人表現為舌紅少苔、口乾苦、口渴欲飲水、煩躁失眠、苔黃、脈數等所謂的「陰虛火旺」的表現時，可能很多人都只看到了陰虛和虛熱的一面，單用一些生地黃、麥冬、石斛等滋陰清熱之品，結果病人反而越用越口乾舌燥、煩躁易怒、大便干。對於這些患者，雖然有陰（氣、血、津液）虛及虛熱的一面，但這種虛熱狀態已經鬱積日久轉化為實熱證了，這時須以清實熱為主，兼以益氣、生津、退虛熱。
為了大家更好地理解實熱、虛熱以及陰虛火旺的概念，另附劉渡舟老師醫案。
李某，男，49歲，編輯。患失眠已兩年，西醫按神經衰弱治療，曾服多種鎮靜安眠藥物，收效不顯，自訴入夜則心煩神亂，輾轉反側，不能成寐，煩甚時必須立即跑到空曠無人之地大聲喊叫，方覺舒暢。詢問其病由，素喜深夜工作，疲勞至極時，為提神醒腦起見，常飲濃厚咖啡，習慣成自然，致入夜則精神興奮不能成寐，晝則頭目昏沉，萎靡不振。視其舌光紅無苔，舌尖宛如草莓之狀紅艷，格外醒目，切其脈弦細而數。
脈證合參，此乃火旺水虧，心腎不交所致。治法當以下滋腎水，上清心火，令其坎離交濟，心腎交通。
黃連12g，黃芩6g，阿膠10g（烊化），白芍12g，雞子黃2枚。
此方服至3劑，便能安然入睡，心神煩亂不發，續服3劑，不寐之疾，從此而愈。
劉老的分析：失眠，《內經》謂之「不寐」「不得臥」。成因有痰火上擾者、營衛陰陽不調者、心脾氣血兩虛者、心腎水火不交者。
本案患者至夜則心神煩亂，難以入寐，乃心火不下交於腎而獨炎於上。陳士鐸《辨證錄》云：「夜不能寐者，乃心不交於腎也……心原屬火，過於熱則火炎於上而不能下交於腎。」思慮過度，暗耗心陰，致使心火翕然而動，不能下交於腎，陽用過極，則腎水難以上濟於心，又飲咖啡，助火傷陰，使火愈亢，陰愈虧。
觀其舌尖赤如草莓，舌光紅無苔，脈細而數，一派火盛水虧之象，辨為心腎不交之證。治當滋其腎水，降其心火，選用《傷寒論》黃連阿膠湯。
方用黃連、黃芩上清心火；阿膠、雞子黃滋養陰血。至於芍藥一味，既能上助黃芩、黃連酸苦為陰以清火，又能酸甘化陰以助陰血。下通於腎，使水生木也；上通於心，而木生火也。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現了《難經》的「瀉南補北」的精神。
使用本方還需注意：①舌脈特點，本證舌質紅絳，或光絳無苔，甚則舌尖赤如草莓，脈多細數或弦細數；②注意煎服方法，方中阿膠、雞子黃兩味，俱不能與他藥混煎，阿膠烊化後兌入藥汁中，待去渣之藥汁稍冷後再加入雞子黃，攪拌均勻後服用。
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版權聲明
本文部分內容選自《六經辨證臨床之路》（中國中醫藥出版社出版，鮑艷舉 花寶金著），最終解釋權歸原作者所有。未經授權，請勿轉載！