慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種類型，系指胃黏膜上皮遭受反覆損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。目前，CAG缺乏特效治療藥物，其治療應儘可能針對病因，遵循個體化原則，以達到延緩或阻滯病變的進展、降低癌變風險，改善患者的臨床症狀的目的。
01.病因治療
幽門螺桿菌（Hp）感染是CAG最常見的病因，其他病因還有膽汁反流、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素飲食等。
■ Hp感染
研究表明，長期Hp感染所致的炎症、免疫反應可使部分患者發生胃黏膜萎縮和腸上皮化生，故《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》將慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛作為根除Hp的推薦疾病，並認為根除Hp可消除炎症反應，使萎縮發展減慢或停止，並有可能使部分萎縮得到逆轉。《中國慢性胃炎共識意見(2017年)》也要求對證實Hp陽性的慢性胃炎，無論有無症狀和併發症，均應進行Hp根除治療，除非有抗衡因素存在。按照我國Hp共識意見，推薦2種抗菌藥物＋質子泵抑制劑（PPI）＋鉍劑組成的四聯療法，見下表1：
表1 ：推薦的Hp根除四聯方案中抗菌藥物組合、劑量和療法
PPI應選擇作用穩定、療效高、受CYP2C19基因多態性影響較小的種類。抗菌藥物組合需結合當地Hp抗菌藥物耐藥率和個人藥物使用史，權衡療效、藥物費用、不良反應和藥物可獲得性等進行個體化選擇，但應把握「儘可能將療效高的方案用於初次治療」的原則。有條件者可在必要時行藥敏試驗結果實施個體化治療。
02.對症治療
伴膽汁反流的慢性萎縮性胃炎可應用促動力藥和（或）有結合膽酸作用的胃黏膜保護劑。有胃黏膜糜爛和（或）以上腹痛和上腹燒灼感等症狀為主者，可根據病情或症狀嚴重程度選用胃黏膜保護劑、抗酸劑和抑酸劑。上腹飽脹、噁心或嘔吐等為主要症狀者可用促動力藥。具有明顯的進食相關的腹脹、納差等消化功能低下症狀者，可考慮應用消化酶製劑。有消化不良症狀且伴明顯精神心理因素者可用抗抑鬱藥或抗焦慮藥。
■ 抗酸藥/抑酸劑
抗酸藥直接中和胃酸，起效快，但因隨著胃排空而不能中和繼續不斷分泌的胃酸，故作用持續時間很短。抑酸劑（如PPI和H2RA）作用較強，抑酸作用持久。其中，PPI抑酸完全、作用強、抑酸時間長，抑酸能力大大超過H2RA；H2RA對夜間胃酸分泌有明顯的抑制作用，但對白天的胃酸分泌控制效果較差。通常抗酸藥使胃內pH>4的時間僅為4h，H2RA為8h，而PPI可達到18h。
表2：常用抑酸劑/抗酸藥種類
■ 胃黏膜保護劑
不同的胃黏膜保護劑有各自不同的特點，臨床上需根據病人具體情況及藥物的不同特性合理選擇胃黏膜保護劑的種類，如高酸狀態所致胃黏膜損傷，宜選擇有制酸或抑制胃蛋白酶作用的鋁碳酸鎂、硫糖鋁等，它們只有在酸性環境下才能發揮最大的黏膜保護作用；膽汁反流所致的胃黏膜損傷，可選擇有吸附膽鹽、膽汁酸作用的黏膜保護劑，如鋁碳酸鎂、硫糖鋁等；老年患者宜選擇如替普瑞酮、鋁碳酸鎂、瑞巴派特等具有增加黏液分泌、調節黏膜下血流及促進黏膜上皮修復等多重作用的黏膜保護劑。膠體果膠鉍是一種具有抗Hp作用的胃黏膜保護劑。
表3：常用胃黏膜保護劑種類
■ 促動力藥
促動力藥物可增加食道下段括約肌張力，增強胃腸平滑肌收縮，協調胃腸運動，促進胃排空，減少胃內容物反流。常用促動力藥物特點見表4：
表4：常用促動力藥比較
伊托必利可顯著改善消化不良症狀，且心臟安全性好、藥物間相互作用少、不良反應發生率低。莫沙必利雖對心臟Q-T間期可能有影響，但尚未見其導致心律失常的報導。多潘立酮在近幾年來陸續有引發嚴重室性心律失常甚至心源性猝死報導，因此，應慎用，確需使用時，劑量應控制在30mg/d內。
基於藥物不良反應等因素，正逐步限制部分促動力藥的臨床應用，如2013年歐洲藥品管理局人用藥品委員會（CHMP）建議對於1歲以上兒童，甲氧氯普胺應僅作為預防化療後遲發性噁心和嘔吐以及治療術後噁心和嘔吐的二線藥物。2014年4月，歐洲藥品管理局藥物（EMA）警戒風險評估委員會（PRAC）限制含多潘立酮藥物僅用於緩解噁心和嘔吐症狀。
■ 消化酶製劑
消化酶製劑可將食物分解為小分子物質，促進人體吸收，進而改善患者中上腹飽脹、納差等消化功能低下症狀。各類消化酶製劑特點見表5：
表5：常用消化酶製劑種類
■ 抗抑鬱或抗焦慮藥物
常規治療無效和療效差者，可考慮進行精神心理治療。可選用抗抑鬱藥或抗焦慮藥和鎮靜藥，如三環類抗抑鬱藥、選擇性5-HT再攝取抑製藥、選擇性5-HT及NE再攝取抑製藥等。但應注意這些藥物的錐體外系反應，不宜與甲氧氯普胺等合用。