內容提要：
新冠病毒肺炎疫情期間，由於疾病的因素、心理因素、社會因素，導致心律失常發生率顯著增加，積極預防，有效診治心律失常是減少新冠病毒肺炎併發症、降低死亡率的重要環節。
本文作者：武漢大學人民醫院心內科 吳鋼
編輯 | 中國醫學論壇報 寒林
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從2019年12月開始，新冠病毒肺炎正在我國很多地區爆發性流行，這是一種傳播速度快、擴布範圍廣、致死率高的急性傳染病。迄今已經感染7萬多人，造成數千人死亡。患者常以發熱、乏力、乾咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等症狀；重症患者多在發病一周後出現呼吸困難和（或）低氧血症，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭。從目前對感染人群的觀察來看，新冠病毒肺炎的臨床表現不僅限於呼吸系統，而是可能導致多個系統的損害。比如，導致消化系統的症狀，患者出現噁心、嘔吐、腹瀉、上腹痛等。新冠病毒同樣對心臟也能造成不同程度的損傷，早期的報告也提示有些患者可發展為心肌炎，並發各種心律失常。第一例因新冠病毒肺炎死亡的患者，就是死於呼吸窘迫、心力衰竭和心臟驟停。因此，加強對心律失常的管理非常重要。
新冠病毒肺炎和心律失常的關係
新冠病毒肺炎導致心律失常發生或加重
據美國心臟病學會（ACC）發布了一份臨床公告，新冠病毒肺炎患者有19.6％ 出現了急性呼吸窘迫綜合徵、16.7％患有心律失常、8.7％出現休克、7.2％的患者出現急性心臟損傷(圖)。心律失常的發生率接近呼吸窘迫綜合徵的比例，這是很高的。究其原因，雖然目前還沒有明確的病理學證據（解剖例數太少，僅2例）證實該病毒可導致心肌損害，但是臨床上已經有大量的數據顯示，很多患者的心肌受到侵襲，如超敏肌鈣蛋白升高。病毒導致的心肌損害和傳導系統損害是心律失常發生的重要原因。當然，呼吸系統損害，患者處於缺氧狀態、發熱、酸鹼失衡等也是導致心律失常發生或加重的重要原因。
合併心律失常的患者導致新冠病毒肺炎加重
從開始的臨床觀察就發現，合併有嚴重疾病的患者死亡率高，這些疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺部腫瘤、心肌病、陳舊性心肌梗死、嚴重心律失常、血液系統疾病、嚴重衰弱等。輕症患者往往血壓升高、心率加快；重症患者則血壓下降。如果合併有嚴重心律失常，如室速、快室率房顫，很容易誘發心力衰竭，患者血氧飽和度在短期內快速下降，增加搶救的難度。
未感染者心律失常發生增加或加重
我們發現，在新冠病毒肺炎流行期間，非肺炎患者心律失常的發生率大幅度增加，原有心律失常患者有病情加重的趨勢。主要原因有以下幾種。
1、心理因素。
這是主要原因。對疫情過度恐懼，怕感染，覺得現有防護措施無法保證安全，感到無助、恐慌。對家人和朋友的狀態過度擔憂；每天被各種負面新聞和傳言所困擾，無所適從，極度焦慮。
2、心律失常得不到有效管理。
疫情時期，交通阻滯，醫院門診幾乎停止運作，患者求醫困難；各醫院擠滿了發熱患者，或者由於害怕感染肺炎而不敢去醫院看病；有些藥物難以購買。這些導致心律失常患者的隨訪和管理幾乎停頓。
3、心臟的基礎疾病得不到有效治療。
許多慢性心臟疾病，如擴張型心肌病、心肌梗死、慢性心力衰竭，甚至高血壓，沒有得到有效的診治。
疫情期間心律失常的表現與診治
非新冠病毒肺炎合併心律失常
1､由於過度恐慌和普通支氣管炎（也有發熱和呼吸道症狀，患者多極度恐慌）導致的心律失常多為竇性心動過速。
特點：靜息狀態下心率可以正常或稍快，談論疫情或活動即心率顯著加快，多伴有嚴重失眠、多汗、乏力。部分患者甚至出現明顯的氣促，活動耐量顯著降低，要和心衰鑑別。
鑑別要點：此類患者症狀表現不穩定，易於被誘導，Pro-NTBNP正常，心臟彩超無異常發現。房顫患者則表現為突發心室率增快，既往的藥物難以控制，既往已有心臟擴大者，甚至真的誘發心衰。室性早搏的患者則表現各異，有的發作次數明顯增加，由每天數百次早搏，驟然增加到上萬次，心悸明顯加重；有的患者由於竇性心動過速，早搏反而減少。
治療：對這類患者進行心理疏導非常重要。檢查確定其新冠病毒DNA陰性、核酸檢查陰性、肺部CT沒有病毒性肺炎的表現，這些都是排除新冠肺炎的標準，也是解除患者思想負擔的重要依據。這類患者往往有交感神經過度興奮。主要的治療藥物是倍他樂克，抑制交感神經活性，抑制竇房結功能，控制房顫患者心室率，減少早搏的發生。此外，還可以用參松養心膠囊，其能夠減少早搏、房顫發作頻次，縮短發作持續時間，同時有改善供血、改善心功能、調節植物神經、鎮靜、安神的作用，對於緊張焦慮、心慌胸悶、乏力、睡眠差的患者尤其合適。對於基礎心率緩慢或伴心功能不全的早搏、陣發性房顫的患者，目前臨床的藥物比較難選，也可以應用參松養心膠囊。
2､合併嚴重的器質性心臟病患者
特點：表現為原有心律失常加重，也可能會新發房顫和室性早搏、室速等各種嚴重心律失常。
治療：對這一類患者，除了上述措施外，要積極加強原發病的治療。ACC公告指出，新冠病毒肺炎流行期間，心血管疾病的患者要嚴格使用指南推薦的、穩定斑塊的藥物（如他汀類藥物、β受體阻滯劑、ACEI、阿司匹林），可以為心血管疾病患者提供額外的保護。我們認為，心衰患者也應當持續使用ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑等基礎藥物，也可應用沙庫巴曲纈沙坦等藥物。除了上述措施，雖然條件有限，仍然應該通過網絡、微信、電話等手段對有基礎心臟病的患者進行隨訪，提供建議，以免患者中斷治療。
3､對於隨訪困難和購藥困難的患者
大部分服用華法林的房顫患者無法檢測INR，導致無法根據INR調整華法林用量。而疫情期間，飲食變得與平時不同，患者往往只能購買超市提供的蔬菜和肉類，不能自由選擇；加之情緒焦慮、睡眠差、服藥時間改變、服藥不規律，或聽信傳聞，盲目服用各種預防藥物，這些都會導致INR容易波動，增加患者卒中及出血的風險。
我們建議有條件的患者在家監測INR，並定期聯繫醫生。如果不能監測INR，可以考慮改用新型口服抗凝藥物（NOAC），前提是既往肝腎功能正常，停用華法林3-5天。
對於購買藥物有困難的患者，如當地沒有胺碘酮（可達龍）的患者，可以改用國產胺碘酮或普羅帕酮。改藥後要加強監測，根據心律失常發作情況和心率情況，調整用藥並觀察副作用。
新冠病毒肺炎合併心律失常
特點：輕症新冠病毒肺炎患者，往往不合併心律失常。重症新冠病毒肺炎患者容易合併心律失常，但此時呼吸道症狀嚴重，往往會掩蓋心律失常的症狀。常見的心律失常為竇速，表現為心悸；如果合併房速、房顫等，則會出現明顯的乏力、胸悶；合併室性早搏、短陣室性心動過速，則出現心悸、頭昏，甚至暈厥。嚴重者，在患者炎症風暴階段，容易發生持續性室速，甚至室顫，危及生命。
治療：
1､加強對新冠病毒肺炎的治療。根據國家公布的新冠病毒肺炎的診療指南（已有第6版）進行診療。
2､除了關注新冠病毒對心肌的損害，也要警惕治療新冠病毒肺炎藥物對心肌的損害及致心律失常作用。比如洛匹那韋/利托那韋，有一定的心臟毒性，有導致傳導阻滯的報導。而中藥，由於成分複雜，裡面既有抗心律失常的藥物，如羌活；也有致心律失常的藥物，如麻黃。其對心律失常的總體效果難以估計。
3､如果患者僅僅是竇性心動過速，可以考慮使用β受體阻滯劑和（或）參松養心膠囊，對控制心率、減輕患者的緊張情緒有效。如果合併房性、室性早搏或短陣室速，也可以考慮使用β受體阻滯劑和（或）參松養心膠囊。上述心律失常往往隨著肺炎症狀的緩解而自行消失。
4､如果合併房顫，要用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分進行評估，有抗凝指征者進行抗凝治療。迄今沒有證據表明新冠病毒肺炎患者屬於抗凝治療的禁忌。選擇抗凝藥物時，要優先考慮NOAC，因為服用華法林要監測INR，增加了醫護人員與患者的接觸，也增加醫護人員感染的風險。另外，不論選用華法林還是NOAC，都要注意其與新冠病毒肺炎治療藥物的相互作用。華法林的相互作用見下表，而NOAC與洛匹那韋/利托那韋、貫葉連翹有相互作用。原則上，NOAC儘量不與這些藥物合用，如需合用，要監測血漿濃度，調整劑量。
新冠病毒肺炎患者合併的房顫如需復律，建議使用普羅帕酮、伊布利特或維納卡蘭等。考慮到胺碘酮的肺纖維化等副作用，目前不建議使用。如果需要維持竇律，同樣不建議使用胺碘酮，而考慮使用普羅帕酮。如果採取心率控制策略，則洋地黃類藥物、β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑均可使用。心室率的控制目標建議為不超過110次/min。
5､如果患者合併持續性室速，則應立即進入搶救流程，予以靜脈滴注胺碘酮，必要時電復律。如果發生室顫，則應啟動CPR，並立即電復律。
作者簡介：
武漢大學醫學博士、美國梅奧診所博士後
主任醫師、教授、博士生導師
武漢大學人民醫院心律失常中心副主任
全國心血管介入診療技術培訓基地導師
中華醫學會心電生理與起搏分會中青年電生理委員會副主任委員
中國醫師協會心律學專業委員會委員
中國醫療保健國際交流促進會心律與心電分會常委
中華醫學會心電生理和起搏分會第六屆青年委員會秘書長
中國醫師協會心律學專業委員會第一屆青年委員會副主任委員
中華醫學會心血管病分會急重症學組委員
中華醫學會心電生理與起搏分會房顫工作委員會委員、心衰器械植入委員會委員、左心耳封堵工作委員會委員、起搏工作組成員
中國醫師協會心力衰竭委員會第一屆青年委員會常委
主持國家基金3項，世界健康基金會項目1項
發表論文60餘篇，第一或通訊作者論文37餘篇，主編專著5本
獲國家獎科技進步獎二等獎2項，國際大會優秀論文獎3項