無論是城市還是農村，近年來急性心肌梗死的死亡率逐年增高，因此應對高危急性冠脈綜合徵（ACS）患者進行心電圖檢查和預判，以縮短患者的總缺血時間。該如何通過心電圖進行診斷和血管預判呢？首都醫科大學附屬北京地壇醫院吳其明和董茜教授的匯總或可提供借鑑。
醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
不同的心肌缺血時間及程度，可表現出不同的缺血、損傷和梗死的心電圖改變，主要表現在T波、ST段改變，以及Q波的形成，如圖1。
圖1 心肌缺血、損傷及梗死的心電圖表現
心肌梗死患者的分期不同，心電圖表現不同。在超急性期，患者的心電圖可表現為高尖的T波；進展期可表現為ST段抬高、T波倒置；確定期除ST段抬高和T波倒置外，還可出現Q波形成，如圖2。
圖2 不同期別心肌梗死的心電圖表現
STEMI的罪犯血管預判
1. 常見STEMI的罪犯血管預判
臨床上可根據心電圖相應導聯的缺血性ST-T改變，判斷心肌缺血部位並確定罪犯血管，如表1。
表1 常見STEMI 的罪犯血管預判
接下來，給大家展示幾個典型案例。
圖3所示心電圖顯示，I、aVL導聯，包括廣泛前壁V1-V6導聯出現ST段抬高，同時患者出現室速，提示前降支閉塞。冠脈造影結果與心電圖表現吻合，顯示前降支近端完全閉塞。
圖3 廣泛前壁心肌梗死
圖4所示為典型的右冠閉塞的心電圖表現。患者下壁導聯ST段抬高，同時V1-V3導聯對應ST段壓低不明顯，提示右冠阻塞，冠脈造影亦顯示右冠閉塞。
圖4 急性下壁心肌梗死-RCA
圖5同樣顯示下壁導聯的ST段抬高，與圖4完全不同的是對應導聯V1-V3導聯的ST段壓低非常明顯，且壓低幅度遠遠超過抬高導聯的幅度，提示迴旋支閉塞；造影結果亦提示患者為迴旋支閉塞。
圖5 急性下壁心肌梗死-LCX
2. 左主幹病變的心電圖表現
左主幹病變被認為是導管室的噩夢，患者死亡率較高，首診醫生遇到類似心電圖時應尤為警惕。
圖6為典型的左主幹閉塞心電圖表現。aVR導聯的ST段抬高超過了V1導聯，同時可以看到I、II、V4-V6導聯的ST段明顯壓低，為典型的「6+2」現象。文獻報導顯示，「6+2」現象診斷左主幹病變的敏感性基本上可以達到90%。此類患者應及早進行溶栓或PCI治療，無急診PCI條件時，可進行溶栓治療，以挽救患者生命。
圖6 左主幹閉塞心電圖
3. 特殊類型STEMI——多部位ST段抬高
圖7顯示前壁及下壁導聯ST段抬高，患者的罪犯血管是右冠狀動脈、迴旋支還是前降支？患者有可能是多支血管閉塞嗎？造影結果顯示，迴旋支和右冠完全正常，僅為單純的前降支閉塞。且前降支在對角支發出以後，因此患者的缺血沒有心電圖表現的那樣廣泛。
圖7 患者心電圖及冠脈造影圖像
與上圖相似，圖8同樣為廣泛前壁和下壁導聯ST段抬高，這兩例患者是相同病變嗎？冠脈造影顯示，前降支存在動脈粥樣硬化，未出現明顯狹窄，但右冠近端從開口處完全閉塞。血管開通後，患者的右冠供血範圍較廣，前降支為右優勢型，迴旋支比較小，故患者表現為多部位ST段抬高。
圖8 多部位ST段抬高心電圖和冠脈造影
De Winter 綜合徵
2008年，De Winter等首次發現了De Winter綜合徵的特殊心電圖表現，其往往提示前降支近段閉塞，少數提示對角支近段、迴旋支、右冠狀動脈閉塞。
圖9 De winter綜合徵心電圖
De Winter綜合徵的心電圖特點：
①胸前V1-V6導聯J點壓低1-3 mm，ST段呈上斜型下移，隨後T波對稱高尖；
②QRS波通常不寬或輕度增寬；
③部分患者胸前導聯R波上升不良；
④多數患者aVR導聯ST段輕度上抬。
NSTE-ACS的罪犯血管預判
NSTE-ACS的心電圖表現為ST段持續顯著壓低、T波動態演變。其病理生理機制為冠脈未完全閉塞、閉塞後再通、側支循環開放、冠脈反覆閉塞、反覆再通。
NSTE-ACS常見的病變特點包括：①冠脈未完全閉塞；②閉塞時間短；③側支開放；④迴旋支閉塞較為常見，還可出現供血範圍小的分支閉塞。
案例1
76歲男性，因「胸痛3小時」就診，心電圖顯示廣泛的前壁ST段壓低，提示前降支病變，如圖10。冠脈造影顯示，前降支近段嚴重狹窄，前向血流不到TIMI3級，右冠狀動脈完全正常，迴旋支基本正常，與心電圖結果吻合。
圖10 患者的心電圖表現和冠脈造影圖像
案例2
患者因「胸痛2小時」就診，根據胸痛發作時的心電圖無法確定患者的罪犯血管；但胸痛緩解後的心電圖顯示前壁導聯T波倒置。急診冠脈造影顯示，患者的前降支完全閉塞，開通以後發現前降支的供血範圍非常廣，患者右冠完全正常。
圖11 患者的心電圖表現和冠脈造影圖像
案例3
患者持續胸痛不緩解，根據心電圖較難判斷罪犯血管。冠脈造影顯示，前降支和右冠完全正常，迴旋支閉塞，但迴旋支供血範圍較小，心電圖變化不明顯。
圖12 患者的心電圖及冠脈造影圖像
總體而言，在ACS診療過程中，應重視心電圖的動態演變，尤其是對於NSTE-ACS患者。除此以外，還應重視患者的臨床症狀，以及床旁快速檢測、超聲心動圖等輔助檢查，必要時可進行冠脈造影檢查。
資料來源：吳其明, 董茜. 急性冠脈綜合徵心電圖診斷與病變血管預判——實戰中練就「火眼金睛」. 長城會2019.