特殊情況下的高血壓診治是我國一線醫生棘手的問題。當高血壓患者合併冠心病時，該如何進行降壓治療？一起來看看《特殊類型高血壓臨床診治要點專家建議》的建議吧！
冠心病合併高血壓患者的降壓治療推薦
（1）高血壓合併慢性穩定型心絞痛患者：既往心肌梗死患者用β受體阻滯劑，既往心肌梗死、左心室功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病用一種ACEI或ARB，和一種噻嗪類利尿劑（Ⅰ A）。
（2）對無心肌梗死既往史、左心室功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病蛋白尿患者，也應考慮β受體阻滯劑、ACEI/ARB和噻嗪類利尿劑聯合使用（Ⅱ a B）。
（3）如果β受體阻滯劑禁忌或產生不能耐受的副作用，非二氫吡啶類CCB（地爾硫䓬或維拉帕米）可以代替，但是不用於左心室功能障礙者（Ⅱ a B）。
（4）如果心絞痛或高血壓仍未控制，在β受體阻滯劑、ACEI和噻嗪類利尿劑基本方案基礎上，可以加用長效二氫吡啶類CCB。對有症狀冠心病和高血壓的患者，應該謹慎聯合使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB（地爾硫䓬或維拉帕米），因其增加嚴重緩慢性心律失常和心力衰竭的風險（Ⅱ a B）。
（5）穩定型心絞痛患者，血壓目標值為<140/90 mmHg（Ⅰ A）。但是冠心病、既往卒中或短暫腦缺血發作及冠心病等危症（頸動脈疾病、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤）的部分患者，可以考慮較低血壓目標值（<130/80 mmHg）（Ⅱ b B）。
（6）高血壓患者使用抗血小板或抗凝藥物無特別禁忌證，但嚴重未控制的高血壓患者正在使用抗血小板或抗凝藥物，需立即降壓以降低出血性卒中的風險（Ⅱ a C）。
急性冠脈綜合徵合併高血壓患者的降壓治療推薦
（1）對於急性冠脈綜合徵患者，如果β受體阻滯劑使用無禁忌，最初的降壓治療包括短效β1選擇性受體阻滯劑並無內在擬交感活性（酒石酸美托洛爾、比索洛爾）。通常於就診24h內開始口服用藥（Ⅰ A）。嚴重高血壓或持續缺血患者，可考慮靜脈用β受體阻滯劑（艾司洛爾）（Ⅱ a B）。血流動力學不穩定患者或出現心力衰竭失代償時，β受體阻滯劑的使用應延遲至病情穩定（Ⅰ A）。
（2）急性冠脈綜合徵合併高血壓的患者，應考慮使用硝酸酯類藥物降低血壓或緩解持續心肌缺血或肺淤血（Ⅰ C）。疑似右心室梗死患者和血流動力學不穩定患者，應避免使用硝酸酯類藥物。如果適宜，最初治療首選舌下含服或靜脈用硝酸甘油，隨後可改為長效製劑。
（3）無左心室功能障礙或心力衰竭時，如果β受體阻滯劑存在禁忌或不能耐受，持續缺血的患者則可用非二氫吡啶類CCB代替，如地爾硫䓬或維拉帕米。如果單純β受體阻滯劑不能控制心絞痛或高血壓，合理使用ACEI後可以加用長效二氫吡啶類CCB（Ⅱ a B）。
（4）如果患者發生前壁心肌梗死，血壓持續升高，出現左心室功能障礙或心力衰竭的證據，或患糖尿病，應該加用ACEI（Ⅰ A）或ARB（Ⅰ A）。左心室射血分數保留和無糖尿病的較低危急性冠脈綜合徵患者，可以考慮選擇ACEI作為一線降壓藥物（Ⅱ a A）。
（5）心肌梗死後左心室功能障礙患者出現心力衰竭或糖尿病，並已經接受β受體阻滯劑和ACEI治療，適用醛固酮受體拮抗劑，但必須監測血清鉀水平。血清肌酐水平升高（男性≥2.5 mg/dl，女性≥2.0 mg/dl）或血鉀升高（≥5.0 mEq/L）的患者，應避免使用這些藥物（Ⅰ A）。
（6）急性冠脈綜合徵患者出現心力衰竭〔紐約心功能分級（NYHA）Ⅲ級或Ⅳ級〕或慢性腎臟病患者eGFR<30 ml•min-1•（1.73 m2）-1，袢利尿劑優於噻嗪類利尿劑。若持續高血壓患者使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮受體拮抗劑血壓仍未控制，部分患者可以加用噻嗪類利尿劑以控制血壓（Ⅰ B）。
（7）急性冠脈綜合徵患者血流動力學穩定，血壓目標值為<140/90 mmHg（Ⅱ a C）。出院時血壓目標值<130/80 mmHg是合理的選擇（Ⅱ b C）。血壓應該緩慢降低，以避免舒張壓降至<60 mmHg，以免導致冠狀動脈灌注降低並加重缺血。
文獻來源：中國中醫藥研究促進會中西醫結合心血管病預防與康復專業委員會高血壓專家委員會, 北京高血壓防治協會, 中國高血壓聯盟, 北京大學醫學部血管健康研究中心. 特殊類型高血壓臨床診治要點專家建議. 中國全科醫學. 2020; 23（10）: 1202-1228．