腺樣體肥大是大家熟悉的問題，患病率也是越來越高，研究發現，34%的兒童和青少年患有該病。
腺樣體肥大最容易導致鼻塞，張口呼吸，孩子打鼾、睡眠影響等問題，嚴重會導致鼻-鼻竇炎反覆，中耳炎、聽力受損。
出現這些問題，到底該保守用藥治療，還是立即手術呢？孩子腺樣體能自己萎縮，那能等其自己好嗎？手術就一定能好嗎？切除會影響免疫力嗎？會導致哮喘嗎？
今天咱們簡單說說：
目 錄
- 什麼是腺樣體，有什麼用呢？
- 腺樣體為什麼會肥大？
- 什麼是腺樣體肥大？
- 腺樣體肥大有什麼危害？
- 真有腺樣體面容這個問題嗎？
- 怎麼檢查明確腺樣體是否肥大？
- 為什麼說不要通過CT檢查腺樣體肥大？
- 腫大程度能決定切不切嗎？什麼時候需要切呢？
- 要不要和扁桃體一起切呢？
- 腺樣體切除有年齡限制嗎？
- 怎麼手術呢？
- 全麻是否有問題？
- 術後應該怎麼護理呢？
- 腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？
- 切了後，一定能好嗎？
- 還會再次手術嗎？
- 切了後，免疫力是否受損？
- 切了後，容易導致哮喘嗎?
- 大家肯定會問的問題
一
什麼是腺樣體，有什麼用呢？
腺樣體也叫增殖體，是一些淋巴組織等組成的免疫器官，和扁桃體在本質上是一樣的，因為其位於鼻咽部（下圖紅框），所以也叫為咽扁桃體。而咱們熟知的扁桃體位於上顎處，應該叫做顎扁桃體，只是最容易別發現，就簡稱為扁桃體了。
圖片來自uptodate
鼻咽部具體就是鼻腔最後部和咽交界處，腺樣體呈桔瓣狀，如下圖所示。
上圖中腺樣體大約2cm寬，1cm高，圖片來自：https://emedicine.medscape.com/article/872216-overview
其實，如最上圖所示，扁桃體有4組，能直接看到的就是齶扁桃體，這些扁桃體在咽部組成一個環，稱為waldeyer 環（咽淋巴環）。
大家知道扁桃體是能產生淋巴細胞，淋巴細胞是能殺滅病原的（過程如果大家想看，可以看文章：哪些情況說明孩子是免疫力不足？孩子是免疫缺陷病嗎？的第3條），所以，這個環就是防禦最前線的兵營，負責消滅吸入和吞入的病原。
人是得一刻不停的呼吸的，嘴巴也經常張開，所以咽部是最先受到病原侵襲，也是受病原入侵最多的地方，這個環就非常重要了。
從鼻子吸入的病原，主要就靠位於鼻咽的腺樣體搞定了，這是腺樣體的第一個功能，防禦功能。
那肯定有第二個功能對吧？哈哈，是的，腺樣體還能遮蓋後鼻孔，通過黏附、 過濾等功能，將進入氣道的空氣變乾淨，達到對氣道的保護作用。
那怎麼實現這兩個功能呢？看第二條。
二
腺樣體為什麼會肥大？
想實現上面的功能，腺樣體得變得大一些，為啥呢？先說簡單的，想遮蓋後鼻孔，不得有點體積嗎？不然一點點，你能擋住啥呢？所以得變大一些才行。
那防禦時，為啥要變大些呢？青春期、成年人也要防禦，為啥不大呢？考慮可能是因為雖然兒童的免疫系統的結構、功能都發育成熟，該生成的細胞、分泌抗體啥的都沒問題。但是沒有經歷過各種病原的洗禮，各種細胞、抗體的質是不行的，得靠量取勝，所以，就得多生成些細胞在這裡，就會變大。
以上這種增大（不用管到底多大），不僅產生良好的保護功能，又不影響呼吸、導致啥不好的反應，可以稱為生理性肥大，也就是正常的增大。腺樣體生後逐漸增大，在6～7 歲時最大，當人體免疫功能逐漸成熟後，腺樣體功能就不重要了，大部分人的腺樣體會在 10 歲後逐漸萎縮，成人幾乎看不到。
那在數據上，到底多大是正常的呢？好吧，在第六條講。
但是事情不是這麼簡單，還有病理性的增大，也就是沒有好處，只有壞處的增大了，就是大家熟悉的腺樣體肥大。
三
什麼是腺樣體肥大？
簡單說，腺樣體肥大就是腺樣體出現了肥大，並且出現影響生活的症狀。腺樣體肥大可由感染或非感染因素引起。
雖然咱們說腺樣體是免疫器官，但是其本身也會被病原侵襲感染的，而感染後，就會出現發炎等問題，就像扁桃體炎一樣。
炎症時會腫大家都能有印象，這是炎性滲出和增生的結果，各種炎性細胞、因子在炎症處抗擊病原，聚集起來就腫大了；另外，滲出液增多也會導致腫大，液體增多會稀釋病原，有利於殺滅。
炎症過程中，好些細胞會變質、壞死，而為了修復這些地方，就會有細胞增生，增生也會導致腫脹。
如果僅有一次急性感染，那麼腺樣體腫大後，就逐漸恢復了，沒啥大問題；但是如果長期反覆的感染，那腺樣體就會不停的腫大，出現過度的、持久的增生，就會阻塞鼻咽處，出現鼻塞、打鼾等症狀，就稱為腺樣體肥大了。
圖片來自：https://www.wikipedia.org/
而腺樣體也偉大，處於第一防線，並且本身也坑坑窪窪的，容易將細菌病毒留在自己這裡，犧牲自己，保護其他器官，使得感染經常反覆。
感染原因裡面，腺病毒，冠狀病毒（普通的，不是這次的），柯薩奇病毒，巨細胞病毒，EB病毒，單純皰疹病毒，副流感病毒和鼻病毒；α-，β-和γ-溶血性鏈球菌 ，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，淋病奈瑟氏球菌，白喉棒狀桿菌，衣原體和肺炎支原體等與其相關。
除了感染因素外，其他能刺激腺樣體的因素也會導致其肥大，比如胃食管反流病，過敏性疾病，香菸刺激。如果找不到感染因素，要像這方面考慮下，尤其是過敏和長期暴露於香菸刺激。
四
腺樣體肥大有什麼危害？
這個可以理解為，一個進氣的管子被阻塞了一部分之後出現的後果。這個管子，前通鼻腔，後通咽部。
最常見的表現就是鼻塞、打鼾、張口呼吸，這都是鼻腔的通道被阻塞後的結果，管腔變窄，氣流通過時就會出現異常聲響，就是打鼾聲，鼻腔這個通路不通暢了，但是肺內空氣不能缺，就只能走嘴巴，出現張口呼吸。
長期鼻塞會出現嗅覺障礙；還可能會因為通氣差、分泌物、病原瀦留導致鼻-鼻竇炎，孩子會抱怨面部疼痛或漲感。長期的張口呼吸，會導致特殊的面容，具體見第五條。
腺樣體腫大後，會壓迫到下方的咽鼓管開口，導致咽鼓管阻塞或者病原通過咽鼓管進入中耳，而咽鼓管是保證中耳內壓力正常的通道，阻塞後會導致聽力減弱，耳痛，耳鳴，分泌型/化膿性中耳反覆感染。
圖片來自：https://www.fairview.org
還有些孩子，因為炎症導致鼻涕分泌增多，會有老是流鼻涕表現；腺樣體肥大還會導致慢性咳嗽，因為腺樣體處的炎性滲出物、鼻咽分泌物向後滴，刺激咽喉、氣管導致咳嗽，這種稱為上氣道咳嗽綜合徵，晨起時明顯；還會因為長期炎症介質刺激，產生刺激性乾咳，嚴重出現喘息；患兒因為炎症，會出現口臭表現。
腺樣體增大合併扁桃體增大，是阻塞性睡眠呼吸暫停的重要危險因素，這個病就是睡覺打鼾，睡著睡著，會出現呼吸暫停、咳嗽或者窒息等。夜間睡眠不安，會繼發精神不佳、脾氣暴躁、學習障礙等問題。
五
真有腺樣體面容這個問題嗎？
是否因為腺樣體肥大，導致慢性口呼吸，從而出現特殊的面容，這個問題存在爭議。
理論上，口呼吸會導致面部狹長、硬齶高拱、下頜內縮這樣的面容，如果是腺樣體肥大的導致的，之前會稱為「腺樣體面容」。但是現在雖然很多資料也會寫「腺樣體面容」，但都會加以註明是可能導致或者說還不明確。
圖片來自：Cummings Otolaryngology.3rd.2015.
口呼吸之所以導致這些面容表現，是因為口呼吸時，舌頭會下降，不能緊貼上齶部並對其施加側向壓力（鼻呼吸時是可以的），這樣上顎（硬齶）部位就會高拱，上牙弓就會變窄，這樣面部就會狹長，同時口呼吸時，上下牙不會接觸互相擠壓，那恆磨牙會過度的生長，變得更長，導致下頜更向後，向下，這樣就出現了臉更長、下頜內收表現。
但是以上說法還沒有被完全證實，有的研究認為是這樣，有些則不符合；另外多久的口呼吸能導致這個面容也不知道。所以，目前不是說只要有腺樣體肥大就會出現特殊面容。
六
怎麼檢查明確腺樣體是否肥大？
目前主要有兩種檢查方式，判斷腺樣體是否肥大。
1.鼻咽側位片（ X 線）：
就是給孩子拍個側臉的X線，能看到腺樣體的大小以及占鼻咽腔寬度的比率，來評估腺樣體肥大的程度。
上圖中，黑色箭頭就是腺樣體，圖片來自 Pediatric Airway Disease Chapter 30, 1811-1903
另外，檢查時，讓孩子下頜稍抬高，鼻吸氣，避免哭鬧，因為哭鬧和吞咽時，軟齶會上抬，導致鼻咽腔變窄，會顯得腺樣體更大。
這個檢查的優點是非侵入檢查，孩子不難受，數據客觀，缺點是有一點放射性，但是完全不用擔心對孩子有什麼副作用，其輻射就像坐了次飛機受到的輻射一樣
那怎麼看腺樣體大小呢？就是看腺樣體把鼻咽管堵了多少，先看示意圖圖：
點擊看大圖
上圖中A是腺樣體的最大直徑，N是鼻咽管的寬度，A/N就是腺樣體占鼻咽管的比例。
A怎麼測量呢？先找出腺樣體最凸起的點，就是上圖中的A'點，然後沿著枕骨斜坡做個切線B，A線就是A'點到B線的垂直距離。
N怎麼測量呢？找到硬齶的後上緣為起點C'，然後找到翼板跟後上緣D'，之間的連線就是鼻咽管的寬度。
下面是實操圖，下圖的黃線是腺樣體長度，黑線是鼻咽管的寬度。
Case courtesy of Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org, rID: 49379
那多少是正常呢？其實這個只有個大體的數據，發明A/N的作者的數據如下，紅框是A/N的值：
能看到，到5歲左右時，比值最大，但也沒有超過0.59，國內學者根據這個方法，研究了國內兒童的數據，最大不超過0.6，也就是60%，所以，目前認為小於60%就是正常的。
同時，國內目前多把0.61-0.7定義為中度肥大；大於0.7為病理性肥大。
2.鼻咽鏡檢查：
將內窺鏡經過鼻子進入，直接觀察腺樣體堵塞後鼻孔的程度。
上圖箭頭處是腺樣體，幾乎阻塞了全部的後鼻孔
這種檢查沒有輻射，就是檢查過程會有些不舒適（孩子能適應的），並且這個結果和醫生的水平有關，診斷上主觀性大，因為內鏡深入的位置和角度不同，得出的結果會有不同。
上圖C中，Ad是腺樣體，整個虛線包裹的範圍是後鼻孔（Cho），用腺樣體大小除以後鼻孔，就是阻塞的比值。
25%及以下：I度；26%-50%：II度；51%-75%：III度；76%-100%：IV度。通常把III度以上且伴有臨床症狀的，考慮診斷為腺樣體病理性肥大。
以上檢查的結果，和手術後切除後看到的腺樣體大小差不多，說明檢查非常好了，但是準是准，卻不能以這個作為手術的指標，哈哈，看到這裡，是不是覺得上面白學了？那以什麼決定是否做手術呢？看第八條。
七
為什麼說不要通過CT檢查腺樣體肥大？
因為第一，針對腺樣體的檢查，用x線和內鏡完全夠用了，即使要手術，這些檢查提供的結果也完全夠用了。
第二，兒童正處於快速發育中，細胞分裂快，對輻射更加敏感，進行頭顱CT檢查，可能會導致以後癌症幾率增加。
但是這個結論目前還沒有明確。
有研究認為，在15歲之前進行過多次CT掃描的個體，被發現在第一次掃描後的十年中罹患白血病，腦腫瘤和其他癌症的風險增加。但是，單次CT掃描對癌症的終生風險很小，對兒童進行的每10,000例掃描中有大約有1例癌症。
但是在2018年的一篇系統綜述認為，雖然目前的流行病調查確信頭顱CT會導致孩子腫瘤增加，但是這個綜述通過分析16個研究，最後得出的結論是，做頭顱CT的0-18歲孩子中，新發腦瘤的相對風險值RR1.29（95％CI0.66-1.93）,雖然這裡的風險提高了1.29倍，但是CI值包含1，是沒有統計學意義的。說人話就是不能說頭顱CT提高了腫瘤風險。
所以，是否頭顱CT會增加癌症的風險，需要更多的研究。那有點風險，我們就不想讓孩子承擔，所以對於腺樣體肥大這種沒必要進行CT檢查的，就不用了。
提示一下，這裡不是說禁止所有孩子使用CT檢查，對於一些顱內病變的，需要手術治療的，該檢查還得檢查。
八
腫大程度能決定切不切嗎？什麼時候需要切呢？
腫大的程度不代表臨床症狀的程度，嚴重程度不只和肥大的程度有關，所以，儘管檢查能比較準確的估計腺樣體大小，但是這個值對臨床治療上的指導不大。
有時認為，A/N大於70%要考慮手術切除，但是這個不能當做決定性標準，更重要的是結合臨床症狀。啥意思，就是即使腺樣體沒有這麼大，但是孩子症狀重，該切也得切。
那腺樣體切除的標準有哪些呢？
這個目前沒有統一的指南，2002年Laryngoscope雜誌給了個標準，裡面就兩條，1是反覆的慢性鼻竇炎或者腺樣體炎，2是中耳炎。18年過去了，經過現在對各種研究的總結，目前推薦標準如下：
1.有阻塞性睡眠呼吸暫停表現，同時扁桃體增大的，進行腺樣體-扁桃體聯合切除。
2.患兒的腺樣體肥大，伴隨的中度鼻塞症狀(張口呼吸、閉塞性鼻音或嗅覺障礙)，已持續至少1年，並且保守治療(比如使用6周鼻用糖皮質激素治療，比如使用1月的抗生素)效果不佳。
圖片來自：The So-called, 「ADENOID FACIES」
這條里，如果鼻噴激素有效，可以持續使用半年，如果沒問題了，就不用手術了。對於抗生素，國內各地做法不一，有使用2周看效果的，有根據是否感染使用的，有根據伴隨的中耳炎或者鼻竇炎用藥的，確實挺亂的，但是如果治療了2-3月還沒啥效果，那就切吧。
3.慢性鼻竇炎，反覆發作，藥物治療不佳。
4.反覆的急性中耳炎（化膿性）或慢性滲出性中耳炎患兒，伴有上幾條表現，建議切除。
5.腺樣體肥大症狀明顯，並且已經出現特殊面容的孩子，排除了口腔原因，建議進行手術，但是效果不能確定。
九
要不要和扁桃體一起切呢？
要不要切扁桃體，根據扁桃體切除指征來，有以下指征的，同時切除：
1.孩子2歲以上，扁桃體肥大，有阻塞性睡眠呼吸暫停，需要聯合切除。
2.反覆咽喉感染（咽炎、扁桃體炎）：
在之前的1年內發作7 次或更多次。在之前的2年內，每年發作5次或更多次。在之前的3年內，每年發作3次或更多次。
這裡的咽喉感染髮作至少要包含以下一條：口溫≥38.3°C，頸前淋巴結增大(＞2cm)或有壓痛，扁桃體有滲出物，A組β溶血性鏈球菌培養陽性。
對於達不到以上發作次數標準的孩子，隨著年齡長大，扁桃體有自行恢復正常的可能，對症處理就行，不用切除。但是如果是A組β溶血性鏈球菌感染，使用抗生素效果不佳，或者導致咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫，或者有風濕性心臟病史的，也建議切除。
十
腺樣體切除有年齡限制嗎？
切不切腺樣體是根據症狀，而不是根據年齡的，所以沒有什麼年齡限制，3歲以下也能切。目前，好多時候會在4歲以上切腺樣體，怕過早切影響免疫功能，其實這個不是必要的，沒啥大影響，在第十七條會寫。
十一
怎麼手術呢？
對於孩子而言，要全麻下進行切除術。現在多進行的是內鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術，醫生能在顯示器上看到腺樣體，操作精準簡單，並且幾乎不流血，手術很快，對孩子沒啥影響，第二天就活碰亂跳的，效果非常棒。
具體手術過程我也不知道，不班門弄斧啦，略過嘍。
十二
全麻是否有問題？
沒問題，0-3歲小朋友，接受一次全麻，不會對其智力有影響，不會變笨的。所以，不要因為這個擔心，就不給孩子做手術。
麻醉是個偉大的發明，該用就用啊！
十三
術後應該怎麼護理呢？
這是個小手術，沒有併發症的單純的腺樣體切除術，當天做完就能回家，當然不是所有醫院都能這樣，有些會呆個1-3天出院。
另外，小於2歲的孩子，有阻塞性睡眠呼吸暫停等疾病的孩子需要留院觀察。
這個手術不影響飲食，孩子想吃啥就吃啥，大點孩子吃點冰淇淋也挺好，涼涼嗓子止疼。前兩天你怕孩子受不了，給孩子吃點稀的也隨你啦，不然你也不放心。
術後當天，孩子咽部手術部位可能會有些分泌物，有些孩子打呼嚕可能會更響一些，不用怕，過1天就好了。
回家後注意前2周，避免運動量太大的活動、激烈的運動就行了。
其他的護理就是對症處理了，比如孩子可能有疼痛（咽部等）感覺，那就可以使用泰諾林止痛。
前幾天可能有發熱表現，使用美林或者泰諾林退熱就行，不需要使用抗生素。
十四
腺樣體通常在10歲左右開始萎縮，那能等嗎？
不行。
正常的腺樣體是在10歲左右逐漸萎縮的，但是已經病理性肥大的，不斷的受到刺激，可能會越來越大呢。
而這種肥大，會讓孩子特不舒服，對孩子健康影響大，所以，必須切的時候就切，別老是抱有僥倖心理。
另外，如果達到了手術指征，也別老想用保守治療的方法了，浪費時間、讓孩子難受的幾率，比能治療好的幾率大的多得多。
早切早輕鬆。
十五
切了後，一定能好嗎？
這個誰也不敢打包票，但是只要診斷明確，如果沒有其他相關疾病，效果是非常好，幾乎是做一個好一個。做完當天或者第二天症狀就沒了或減輕了，好些家長說，孩子突然不打鼾了，睡眠舒服了，反而會不適應。
資料提示，術後各症狀的改善率為74%-87%，所以，這是個非常值得做的手術，孩子真的會一下子輕鬆了。
那沒有好轉的是因為什麼呢？可能是導致孩子有打鼾、流涕、鼻塞的還有其他原因，比如孩子嚴重鼻竇炎的，鼻腔結構有異常的等等。
十六
還會再次手術嗎？
之前因為不能在影像下進行刮除術，所以可能刮不乾淨，會導致殘留的腺樣體會再次增生肥大，可能需要再次手術。
但是現在手術條件好了，看著視頻進行手術，會切除的很乾凈，極少數還會出現這個問題，很少要再次手術了。
十七
切了後，免疫力是否受損？
這個目前很有意思，總體而言，會有一點損傷，但是無關緊要。哈哈，和目前其他文章說的不一樣吧，不急，繼續看。
2019年一個隊列研究顯示，給3歲以下兒童進行腺樣體切除術（還可能聯合扁桃體切除）後，術後1個月時，孩子們的免疫球蛋白A（IgA）會顯著降低，但是仍在正在範圍內，其他免疫指標無變化。
到術後3個月時，所有免疫指標（各種淋巴細胞和免疫球蛋白）和術前相比沒有變化。並且在術後1月和3月，孩子們呼吸道感染性疾病風險沒有增加。
看到這裡，其實感覺挺高興的，因為腺樣體雖然承擔著小朋友的免疫防禦方面的功能，但是摘除後，其他的免疫器官會發力，很快的把缺的功能補充上，不會讓孩子感染，還是不錯的。
但是，下面這個丹麥長達30年的，對120萬兒童，至少研究到10歲，部分追蹤到30歲的研究有些不同意見。
這個研究最後的結果是，進行腺樣體切除的孩子，在以後的生活中，其發生上呼吸道疾病（不僅是感染）的風險是不切除的1.99倍（RR：1.99，95%CI 1.51-2.63），扁桃體切除的是2.72倍（RR：2.72; 95% CI, 1.54-4.80）。
進行腺樣體和扁桃體聯合切除術的孩子，患感染性疾病的風險增加17% (RR, 1.17; 95% CI, 1.10-1.25)，但是因為這些感染性疾病太普遍了，絕對風險增加了2.14%，這個數值就看著很讓人放心了。
所以，切除後，可能會稍微增加一點點感染性疾病的風險，對免疫力稍微有些損傷，但是完全不用放在心上，該切就切吧。
十八
切了後，容易導致哮喘嗎?
網上有信息說，切了腺樣體後，會導致哮喘的幾率增加，這是真的嗎？關於這個的研究，目前的結論不一。
有研究發現，切除了腺樣體和扁桃體後，哮喘發作和症狀得到了明顯的控制，這些研究中，基本都是為了阻塞性睡眠呼吸暫停進行的腺樣體和扁桃體切除。
但也有研究發現，腺樣體切除後，哮喘的患病率反而會增高，土耳其的研究提示，哮喘患者中，早期接受了腺樣體切除術和/或扁桃體切除術的更多，接受這些手術將哮喘的風險增加1.96倍，上面丹麥那個120萬人的研究認為，進行腺樣體切除術後患哮喘的風險是1.45倍（RR = 1.45；95％CI 1.33-1.57）。
總結下，目前可以認為，如果是孩子有阻塞性睡眠呼吸暫停、有哮喘，那切除後，哮喘症狀會有好轉，如果之前沒有哮喘，那哮喘的患病率可能會提高。但大家記住，即使會是哮喘率升高，該切也得切。
十九
大家肯定會問的問題
大家肯定會問，保守治療裡面，除了使用抗生素、激素外，還有別的方法嗎？中藥或者推拿有沒有效果？
別的方法我能回答，比如鼻涕多的要洗鼻涕，每天多洗幾次，真正的用洗鼻器洗，不是自己用手接點水洗啊。其他藥物就基本不需要了，比如促進鼻涕排除的藥，比如減鼻充血藥。
比如真的過敏的孩子，避開過敏原，花粉過敏的，春天做好預防，全年過敏的，注意室內塵蟎等的清除，進行抗過敏治療等。
哦，對了，還得強調，家裡別有煙味！家長別抽菸！
第二個問題，確實不知道，因為不懂，所以我不會給孩子用，嗯，大家也別問我了。