多發性骨髓瘤(MM)是血液系統第二大腫瘤，而我國MM患者的發病率近年來顯著增加1。中國多發性骨髓瘤診治指南自2008年初版發布以來已成為了指導鑑別診斷、評估、治療MM的權威指南；隨著國內MM診療水平的不斷提高，近日《中華內科雜誌》剛剛刊登了最新發表的《中國多發性骨髓瘤診治指南（2020年修訂）》版本，是自2017版後時隔3年的重大更新。
2020修訂版指南一共由六部分組成，整體對於診斷、治療、預後評估等均有更新，本文主要針對治療部分的更新進行解讀2。
一、 臨床表現
二、 診斷標準、分型、分期
三、 鑑別診斷
四、 預後評估與危險分層
五、 療效評估
六、 多發性骨髓瘤的治療與隨訪
初治MM患者
最大的改變在於去除了ASCT的年齡限制，同時對ASCT前的誘導方案（來那度胺的使用療程數≤4個，避免使用烷化劑）、採集細胞數目的要求，動員採集方案（包括新型動員劑的推薦）、預處理方案（馬法蘭140-200mg/m2）、移植後的鞏固、雙次ASCT的適用性均進行了規定，凸顯了ASCT在適於移植患者中的地位。在老年不適於移植的患者建議在原有方案上使用到最大療效後進入維持治療2。
目前在新診斷MM患者中誘導多以蛋白酶體抑制劑聯合免疫調節劑及地塞米松的3藥聯合方案為主， 3藥聯合優於2 藥聯合方案，加入達雷妥尤單抗或可提高誘導治療療效。但目前在中國尚未獲批初治MM適應症。
維持治療：在原來硼替佐米、來那度胺、沙利度胺的基礎上主要增加了伊沙佐米維持治療，以及高危患者的聯合維持治療，高危患者不建議單獨使用沙利度胺。對維持治療的時間建議在2年或以上。
首次復發MM的治療原則
2020修訂版指南還第一次在復發MM患者的治療原則中增加了「首次復發」部分2：治療目標是獲得最大程度的緩解，延長PFS。在患者可以耐受的情況下，選用含蛋白酶體抑制劑、免疫調節劑或達雷妥尤單抗的 3~4藥聯合化療。有條件者，可序貫 ASCT。治療方案應該考慮患者復發的時間，如 6個月以內復發，應儘量換用與復發前不同作用機製藥物組成的方案。
對含達雷妥尤單抗治療方案的推薦
2020修訂版指南中第一次增加了對達雷妥尤單抗聯合治療的推薦，包括2：
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在新診斷MM的治療中提到：加入達雷妥尤單抗或可提高誘導治療療效，但目前在中國尚未批准為初診MM患者的一線治療；
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在首次復發患者可以耐受的情況下，選用含蛋白酶體抑制劑、免疫調節劑或達雷妥尤單抗的3~4藥聯合化療，如：達雷妥尤單抗/來那度胺/地塞米松（D-Rd），達雷妥尤單抗/硼替佐米/地塞米松（D-Vd），達雷妥尤單抗/伊莎佐米/地塞米松（D-Id）等；
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多次復發的，對硼替佐米、來那度胺均耐藥的患者，可考慮使用含達雷妥尤單抗的聯合化療方案。
其中，達雷妥尤單抗聯合來那度胺/地塞米松（D-Rd）或硼替佐米/地塞米松（D-Vd）的推薦主要是基於幾個大型三期臨床試驗的結果，包括在國際上完成的POLLUX和CASTOR研究3,4以及在中國完成的LEPUS（MMY3009）研究的結果。
支持治療以及療效評估
由於新型治療方式出現帶來的病毒激活問題、輸血問題以及療效判定（對CR的判定和MRD檢測的影響）均在此次指南中進行了詳細的規定。
新型治療方式，造福中國MM患者
基於大量臨床證據的支持，2020年新版指南強調了在中國極為薄弱的ASCT，以及以達雷妥尤單抗為基礎的聯合治療方案，並將參加CAR-T臨床研究納入指南推薦中。隨著指南推薦，以上措施將在中國MM患者中的臨床應用將會越來越廣泛；而隨著越來越多新型治療方式的湧現，中國多發性骨髓瘤患者的生存預後將進一步得到改善。
Tips
參考文獻：
1. Liu J, Liu W, Mi L, Zeng X, Cai C, Ma J, et al. J Hematol Oncol. 2019;12(1):136.
2. 中國多發性骨髓瘤診治指南（2020年修訂），中華內科雜誌, 2020,59(05) : 341-346.
3. Kaufman JL, et al, ASH 2019, poster 1866.
4. Mateos M, Sonneveld P, Hungria V T, et al. Daratumumab, Bortezomib, and Dexamethasone Versus Bortezomib and Dexamethasone in Patients With Previously Treated Multiple Myeloma: Three-year Follow-up of CASTOR[J]. Clinical Lymphoma, Myeloma & Leukemia, 2019.