作為一名醫生，會遇到眾多患者，很多疾病；不同的患者會有不同的發病病因，不同的疾病診斷，不同的病理生理變化，那麼面對這樣種種的不同，有沒有規律可循，有沒有可以掌握的方法，診斷疾病又有哪些步驟？今天就給大家總結一下具體進行疾病診斷的步驟方法。希望大家學習獲益，為以後臨床工作打基礎。

診斷疾病的步驟

臨床思維是指在臨床實踐中用來收集和評價資料以及作出診斷和處理判斷的推理過程。診斷疾病過程中的臨床思維就是將疾病的一般規律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程,即臨床診斷推理。診斷疾病是醫師最重要也是最基本的臨床實踐活動之一,診斷疾病的過程也是醫師認識疾病及其客觀規律的過程。只有正確地診斷,才可能有正確和恰當地治療。能否正確及時地診斷疾病,反映了醫師的水平、能力和素質。

診斷疾病的步驟,包括:①搜集臨床資料;②分析、綜合、評價資料;③提出初步診斷;④驗證或修正診斷

一.搜集臨床資料

通過病史採集和體格檢查獲得的數據,與初步的實驗室檢查結果一起,共同形成了初步診推理的基礎。如果一開始數據不準確,推理就會是錯誤的。而獲得有效數據的前提是嫻熟的問診和體格檢查技能。

1.病史採集

採集病史的方法主要是問診,也包括查閱患者的各種病歷資料。病史的主體是症狀,症狀 的特點及其發生髮展與演變情況,對於形成診斷起重要作用。但症狀不是疾病,醫師應該在病史採集中結合醫學知識和臨床經驗,來認識和探索患者的疾病本質病史採集要全面系統,資料真實可靠、病史要反映出疾病的動態變化及個體特徵。

2.體格檢查

在病史採集的基礎上,對患者進行全面、規範和正確的體格檢查,所發現的陽性體徵和陰性表現,都可以成為 病的重要依據。在體格檢查過程中應邊查邊問,邊查邊想,思考症狀、體徵與診斷的關係,核實、補充和完善 使臨床資料更真實、完整,更具診斷價值。

3. 實驗室及輔助檢查

在獲得病史和體格檢查資料的基礎上,考慮可利用的實驗室及輔助檢查。合理選擇一些必要的檢查無疑會使臨床診斷更準確、可靠。在選擇檢查時應考慮:①檢查的意義②檢查的真時機;③檢查的敏感性、準確性和特異性;④檢查的安全性;⑤成本與效果分析等。檢查及結果判斷讀要以及時。

二、分析、綜合、評價資料

對病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查所獲得的各種臨床資料進行綜合分析和評價,是非常重要但又是常被忽視的一個環節。

1. 確定主要臨床問題

疾病表現是複雜多樣的,患者因受疾病性格特點文化養,知識層次心理狀態和社會因素等方面的影響,所述病史可能是瑣碎、凌亂、不確切、主次不分、順序顛倒、甚至有些虛假或遺漏等現象。因此要對各利臨床資料進行分綜合和評價。列出患者的所有症狀,識別異常的體徵,歸納 理為單一或多重問題 問題,包括症狀、體格檢查發現、實驗結果的異常等。

2.準確表述臨床問題

簡明、準確地概括患者的臨床表現是鑑別診斷至關重要的切入點。要從臨床資料中提取疾病的關鍵信息,例如膝關節痛診斷的關鍵信息:多(單)關節、間斷(連續)發作、突然(逐步)開始,劇烈(輕微)疼痛。這些關鍵信息常常是配對的、相反的描述,起限制性診斷作用,與診斷推理密切相關。

3. 輔助檢查必須與臨床資料相結合

實驗室和輔助檢查,通常是基於對已有問診和查體資料的分析,為了驗證某種或幾種診斷假設而開具。由於檢查時機和技術因素等影響,一兩次陽性或陰性結果有可能不足以證實或排除疾病的存在。因此,在利用檢查結果時必須考慮:①假陰性和假陽性問題;②準確性,誤差大小;③穩定性,有無影響檢查結果的因素;④真實性,結果與其他臨床資料是否相符,如何解釋等。所以,臨床醫師應結合病史資料和體格檢查結果綜合考慮,而不應簡單的採用檢查結果診斷疾病。

通過對臨床資料的綜合分析和評價,醫師應對疾病的主要臨床表現及特點、疾病的演變情況、治療效果等有清晰明確的認識,為進行鑑別診斷,提出初步診斷打下基礎。

三、提出初步診斷

在對各種臨床資料進行分析、評價和綜合以後,結合醫師掌握的醫學知識和臨床經驗,將可能性較大的疾病排列出來,作為診斷假設。嘗試用診斷假設解釋患者的臨床表現,並排優先次序。選擇可能性最大的、最能解釋所有臨床發現的疾病形成初步診斷。如其暫時不能,保留幾疾病予以進一步觀察。 注意可能危及生命的診斷與可治療疾病的診斷。

初步診斷帶有主觀臆斷的成分,這是由於在認識疾病的過程中,醫師只發現了某些自己認為特異的徵象。由於受到病情發展的不充分,病情變化的複雜性和醫師認識水平的局限性等影響,這些徵象在診斷疾病中的作用常常受到限制,這是導致臨床思維方法片面、主觀的重要原因。因此,初步診斷只能為疾病進行必要的治療提供依據,為驗證和修正診斷奠定基礎。

四、驗證或修正診斷

臨床診斷是醫師對疾病的一種認識,屬於主觀範疇。認識常常不是一次就能完成的,它的正確與否還需通過臨床實踐的不斷檢驗:初步診斷是否正確,也需要在臨床實踐中驗證。由於疾病的複雜性和人的認識能力的限制,一個正確的診斷往往需要經過從感性認識到理性認識再從理性認識到醫療實踐的多次反覆才能產生。這就要求臨床醫師根據病情的變化不斷地驗證或修改自己的診斷,在繼續發展的疾病面前多次證實、補充、修改,如此循環往復,直到得出正確的診斷。

因此,提出初步診斷之後給予必要的治療;客觀細緻的病情觀察;某些檢查項目的複查以及選擇一些必要的特殊檢查等,都將為驗證診斷或修正診斷提供可靠依據。臨床上常常需要嚴密觀察病情,隨時發現問題,提出問題,查閱文獻資料解決問題,或是開展討論等,這在一些疑難病例的診斷和修正診斷過程中發揮重要作用。

如果這個主要診斷及其他有意義的診斷都不能確診,那麼應該繼續進行其他鑑別診斷的檢查並確定優先考慮的順序。有時候正確的診斷並不符合這個疾病最初的表現,這也是為什麼在新的病情數據資料基礎上重複排查不同鑑別診斷是一件非常重要的事。

診斷疾病不能撒大網。必須按照診斷疾病的步驟進行,這種認識疾病的程序不能遺漏,不能跨越,一般不容顛倒。在診斷疾病過程中,這種思維程序應該成為醫師自覺的臨床實踐活動和臨床思維方法。