美國衛生和公共服務部（HHS）及美國農業部（USDA）發表的《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》和《2015-2020美國居民膳食指南》為有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險的人群管理提供了循證證據。兩者均強調了飲食及運動干預對降低ASCVD風險的重要性。本文回顧了這些指南中的建議以及心臟健康飲食的最新文獻，以郷讀者。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。
碳水化合物
碳水化合物可分為簡單碳水化合物和複雜碳水化合物，兩者被消化吸收的速度不同。複雜碳水化合物包括全穀類麵包、全穀類糕點、燕麥片和高纖維穀物，與降低ASCVD、癌症風險及全因死亡率相關。白麵包、糕點、薯條和餅乾等精製穀物並未顯示出同樣的獲益，應被限制。
添加糖或糖漿是常見的飲食來源的簡單碳水化合物。添加糖與心血管疾病死亡率之間具有劑量依賴關係。當然，這些不包括水果和奶中的天然糖。然而，值得注意的是，許多果汁和冰沙中都含有添加糖。
除此之外，許多傳統上認為不甜的食物，如番茄醬、沙拉醬，甚至酸奶中均含有大量的糖。因此，成年人在選擇食物時，應閱讀食品說明書。許多食品說明書上都表明了添加糖，這或有助於消費者減少添加糖地攝入。許多指南推薦每天的糖攝入量<25g。
水果蔬菜
ACC/AHA和USDA表示，水果和蔬菜是健康飲食的主要成份。所有水果和蔬菜均有健康獲益，綠葉蔬菜和漿果地攝入還有額外獲益。澱粉類蔬菜（白薯、玉米、青豆）含有較多的複雜碳水化合物，但熱量密集，應適量食用。在選擇水果時，建議選擇新鮮水果而不是水果乾/果脯。這是因為新鮮水果的含糖量較低（許多果脯/水果乾中有添加糖），熱量密度也較低。
脂肪
膳食脂肪可分為三大類：不飽和脂肪（單不飽和及多不飽和脂肪）、飽和脂肪及反式脂肪。
通常，乳製品、肉製品及許多加工食品（冷凍披薩、快餐、餅乾、薯片等）中可能會增加反式脂肪，以延長食物的保質期。反式脂肪與心血管疾病的不良結局密切相關，應減少攝入。
飽和脂肪主要存在於乳製品和肉類中。減少飽和脂肪攝入與降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平相關，因此應鼓勵限制飽和脂肪酸地攝入。儘管目前乳製品與心血管健康之間的關係尚不清楚，但應鼓勵低飽和脂肪攝入，而不是全脂和反式脂肪地攝入。
在橄欖、堅果、種子、油和魚中可以找到單不飽和脂肪及多不飽和脂肪。有趣的是，不飽和脂肪攝入與ASCVD風險成反比，以熱量相當的單不飽和脂肪或多不飽和脂肪替代飽和脂肪可降低總死亡率。儘管不飽和脂肪具有相當高的熱量，但應鼓勵患者攝入不飽和脂肪，而不是飽和脂肪。
蛋白質
在動物來源的蛋白質方面，目前指南建議適量攝入瘦肉和海鮮，而不是含有較高水平的飽和脂肪和反式脂肪的紅肉。加工肉類（如熟食/冷切肉、香腸、培根和肉乾製品）與最嚴重的不良健康結局相關，應避免食用。魚類富含ω-3脂肪酸（一種多不飽和脂肪酸），被認為是健康的動物蛋白質。
總體來講，動物蛋白質地攝入與心血管疾病的高死亡率相關，而植物蛋白與心血管疾病死亡率和全因死亡率呈負相關。因此，應強調植物性蛋白質而非動物性蛋白質，以及瘦肉型蛋白質來源而不是高飽和脂肪及反式脂肪。
此外，應該提醒患者並非所有植物性蛋白質都一樣。值得注意的是，最近一些品牌的植物性漢堡和香腸廣受歡迎，但這類食品中的飽和脂肪含量與以動物為基礎的同類食物相似。由於脂肪含量較高，患者應儘量減少此類食品地攝入。
飲食模式
健康飲食的基本原則主要體現在與降低ASCVD風險、冠心病和死亡率相關的三種飲食模式中：地中海式飲食、預防和治療高血壓的飲食模式（DASH）和健康素食模式，如表1。下面將詳細討論這些飲食。
表1 目前認可的心臟健康飲食模式
1. 地中海式飲食
地中海式飲食的側重點：①高綠葉蔬菜、水果、堅果、全穀物、豆類和特級初榨橄欖油攝入；②適量攝入魚類、瘦肉、低脂乳製品、家禽類；③低紅肉和甜食攝入；④適量飲酒。
地中海式飲食有利於心血管疾病的一級預防，且與降低ASCVD死亡率和全因死亡率相關。此外，該飲食方式還有利於心血管疾病的二級預防，並與降低高危穩定型冠狀動脈疾病患者的主要心血管不良事件風險相關，如復發性心肌梗死。
2. DASH飲食
DASH飲食與地中海飲食相似，主要存在以下顯著差異：①對乳製品的限制相對較少；②限制鈉攝入；③不太重視海鮮類食品。DASH是「飲食途徑阻止高血壓（Dietary Approaches to Stop Hypertension）的簡稱，該飲食模式最初被提議用來對抗高血壓，並被證明可以降低高血壓患者及血壓正常者的血壓。
2013年發布的OmniHeart隨機對照試驗顯示，DASH飲食較典型美國飲食可使患者的收縮壓降低5-6mmHg、舒張壓降低3mmHg，LDL-C水平降低11mg/dl。此外，DASH飲食還與降低心血管疾病和糖尿病發生率相關。總體而言，DASH飲食模式比較適合高血壓、心血管疾病及其高危患者。
3. 健康素食模式
健康素食模式類似於DASH和地中海式飲食，但以豆製品、豆類和堅果等替代了肉類、海鮮和家禽。總體來講，素食與降低收縮壓、LDL-C水平和心血管疾病風險相關。
一項對210928名素食者的薈萃分析顯示，健康的素食飲食方案與冠心病風險呈反比，但不健康的素食方案（如精製碳水化合物，添加糖）與CHD風險增加相關。因此，素食者必須選擇健康食品。
新飲食趨勢
1. 生酮飲食（Ketogenic diet）
生酮飲食強調高脂肪和高蛋白質攝入，並限制碳水化合物的攝入量（20-50g/d）。該飲食的目的是誘發體內產生酮體，促進脂肪流失。高脂肪和高蛋白飲食可促進飽腹感，減少飢餓感。然而，生酮飲食對心血管健康的影響尚未明確。
2. 舊石器時代飲食（Paleolithic Diet）
舊石器時代飲食亦稱古式飲食，主要基於人類農業活動之前就存在的食物，如瘦肉、魚、蔬菜、水果、根、雞蛋和堅果。避免攝入穀物、豆類、乳製品、鹽、精製糖和加工油。初步研究表明，該飲食方式可改善腰圍、甘油三酯水平、高密度脂蛋白濃度及血壓，但仍需進行大規模的長期試驗驗證。
3. 間歇性禁食（Intermittent Fasting）
間歇性禁食是指某段時間正常進食，某段時間低熱量或無熱量攝入的飲食方式，兩者交替進行。例如，每周限制熱量（>60%）2-3天。一種常見的每周飲食養生法為5天正常飲食，2天限制飲食（400cal/d）。
初步研究結果顯示該方法具有一定的前景。多項研究顯示，其可降低LDL-C水平，減少全身的炎症生物標誌物，降低收縮壓和舒張壓，改善血糖狀況。然而，對於內分泌失調、懷孕、糖尿病或飲食失調的患者而言，這種飲食方式可能具有一定地挑戰性，甚至是較為危險。
4. 限時進食法（Time Restricted Feeding）
限時進食法（TRF）是另一種策略，它將一周中大多數時間的每日進食時間限制在8-10h或更少。一種常見的飲食方案為是8h健康飲食，之後的16h禁食。
動物實驗表明，TRF可降低體重、膽固醇、甘油三酯、葡萄糖、胰島素、IL-6和TNF α，提示TRF或有利於心血管代謝作用。在非肥胖中年人中，TRF具有較好的耐受性，但該飲食方案心臟代謝的有益效應或與體重變化無關。
目前，這些新興飲食方案的證據有限，因此尚沒有得到指南推薦。在獲得明確結論前，需進行更大規模和更長隨訪期的試驗。
結語
上述飲食原則和基於循證的飲食方案為臨床醫生提供了一個框架，臨床醫生可基於這個框架為患者提供飲食建議，從而降低其ASCVD風險。除飲食選擇外，還應教育患者把握適當的量，並在適當情況下逐漸限制熱量。此外，在制定飲食計劃時，也應同時解決患者的生活方式及護理障礙等問題。
只有在患者堅持實施和維持飲食方案時，飲食控制才可能有效。而且並不是所有患者均有能力定期購買特級初榨橄欖油和鮭魚等，但不攝入含糖飲料和減少快餐等簡單步驟可以非常有效。對此，患者不應該有壓力，而應立即改變其飲食方案，可逐步改善。
在每次就診時，臨床醫生可就一個或兩個概念或改變與患者進行討論，以避免讓患者一次性接受過多信息。此外，飲食選擇還應考慮合併症、經濟因素及文化喜好等。高血壓患者在低鈉飲食中的獲益更多，素食愛好者則應獲得更多的健康素食相關的建議。總體而言，臨床醫生應根據專業知識為患者提供最佳的健康飲食方案。成人應仔細閱讀食品說明書並控制飲食攝入量。
醫脈通編譯自：Nathan Yueh, Nicole Fischer, Jacqueline Latina, et al. New Insights into Heart Healthy Dietary Habits: What the Clinician Needs to Know. ACC. Mar 27, 2020.