通報！南昌市大參林藥店、新余市第二醫院等欺詐騙保
江南都市報全媒體記者章娜報導：4月15日，記者從省醫保局獲悉，2019年共對全省27195家定醫藥機構全覆蓋檢查，處理違規定點醫藥機構6044家，追回資金3.8億元，其中追回醫保基金2.6億元。在2020年春雷行動——集中宣傳月活動期間，江西省醫療保障局公開曝光25起典型案例，分兩批對外公布，其中第一批曝光14起已經向社會公布。醫保基金是老百姓的"救命錢"，騙保行為對社會產生較大的負面影響，本報即日起開通騙保舉報熱線13576099219，歡迎廣大市民投訴反映。
【第一批欺詐騙保典型案例】
案例1：南昌市大參林眾康建德觀店騙取醫保基金案
經查，南昌市大參林眾康建德觀店存在串換項目上傳醫保系統等問題，違規套取醫保基金4.6 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，南昌市醫療保障局拒付違規醫保基金4.6 萬元，解除該店醫保服務協議。
案例2：南昌縣向塘鎮中心衛生院騙取醫保基金案
經查，南昌縣向塘鎮中心衛生院存在超標準收費、串換項目收費、重複收費、套餐式收費等問題，違規套取醫保基金19.12 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，南昌縣醫療保障局拒付違規醫保基金19.12 萬元，對醫院進行約談，並責成醫院對相關人員進行處理。
案例3：九江市美佛醫院騙取醫保基金案
經查，九江市美佛醫院存在誘導住院、低標住院、虛假診療等違規行為，違規套取醫保基金4.51 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，九江市、共青城市、彭澤縣醫療保障部門追回違規醫保基金4.51 萬元，處5 倍拒付22.55 萬元，同時解除美佛醫院定點醫療機構醫療服務協議。
案例4：樂平王氏正骨醫院騙取醫保基金案
經查，樂平王氏正骨醫院存在掛床住院、放寬入院指征、車輛接送、以體檢為由誘導病人的違規行為，違規套取醫保基金3.99 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，樂平市醫療保障局追回違規醫保基金3.99 萬元，行政罰款7.63 萬元罰款。
案例5：景德鎮市昌江區捆牛山康富藥店騙取醫保基金案
經查，景德鎮市昌江區捆牛山康富藥店存在擺放日用品、無詳細銷售清單等問題，違規套取醫保基金0.17 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，景德鎮市醫療保障局追回半年保留金0.14 萬元，追回違規醫保基金0.17 萬元，行政罰款0.34 萬元。
案例6：湘雅萍礦合作醫院( 萍礦總醫院) 騙取醫保基金案
經查，湘雅萍礦合作醫院( 萍礦總醫院) 存在超醫保限制用藥、高套收費、超標準收費、串換項目等問題，違規套取醫保基金186.37 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，萍鄉市醫療保障局追回違規醫保基金186.37 萬元，行政罰款142.59 萬元。
案例7：新余市第二醫院騙取醫保基金案
經查，新余市第二醫院存在過度檢查、多收費用、低標入院等違規問題，違規套取醫保基金43.33 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，新余市醫療保障局追回違規醫保基金43.33 萬元，行政罰款86.67 萬元，分別暫停腫瘤科醫生胡某某、精神科醫生劉某某醫保醫生資格6 個月、3 個月。
案例8：新余市延生堂大藥房騙取醫保基金案
經查，新余市延生堂大藥房存在信息系統中的藥品進銷存數據混亂、藥品實際銷售數據與上傳醫保系統數據明顯矛盾且實際庫存" 帳實不相符" 等違規問題，違規套取醫保基金2.5 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，新余市醫療保障局追回違規醫保基金2.5 萬元，行政罰款12.5 萬元，同時，暫停醫保業務6 個月。
案例9：鷹潭市餘江區人民醫院騙取醫保基金案
經查，鷹潭市餘江區人民醫院存在超適應症用藥、違規收費問題，違規套取醫保基金31.45 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，鷹潭市餘江區醫療保障局追回違規醫保基金31.45 萬元，行政罰款31.45 萬元。
案例10：全南縣全南邦友大藥房騙取醫保基金案
經查，全南縣全南邦友大藥房存在為非定點零售藥店全南邦友大藥房一分店提供醫保費用結算問題，違規套取基金3.33 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，全南縣醫療保障局追回違規醫保基金3.33 萬元，解除該店醫保服務協議。
案例11：江西尚德堂大藥房連鎖有限公司靖安二部騙取醫保基金案
經查，江西尚德堂大藥房連鎖有限公司靖安二部存在串換藥品名稱報銷問題，違規套取醫保基金2.4 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，靖安縣醫療保障局追回違規醫保基金2.4 萬元，行政罰款4.8 萬元。
案例12：餘干縣中醫院騙取醫保基金案
經查，餘干縣中醫院存在住院人員身份信息的比對核實和確認不嚴的問題，導致骨科患者張某某假冒參保人員萬某某住院。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，餘干縣醫療保障局決定不予支付冒名住院醫療費用，扣取管床醫生周某某定崗醫師10 分，取消借證人萬某某2019 年度全年醫保待遇。
案例13：安福縣人民醫院騙取醫保基金案
經查，安福縣人民醫院存在履行病人身份核實不嚴問題，導致冒用他人醫保卡就醫住院問題。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，安福縣醫療保障局對該院罰款0.65 萬元，扣該院年度考核分值13 分、扣取定崗醫師李某某積分11 分，暫停李某某醫保定崗醫生資格3 個月。
案例14：撫州市撫臨社區衛生服務站騙取醫保基金案
經查，撫州市撫臨社區衛生服務站存在串換藥品、數據管理混亂等違規行為，違規套取醫保基金9.89 萬元。根據《社會保險法》和醫保服務協議等相關規定，撫州市醫療保障局追回違規醫保基金9.89 萬元，行政罰款29.67 萬元，暫停該服務站醫保業務3 個月。
本報開通騙保舉報熱線
省醫保局相關工作人員介紹，眾所周知，醫保基金是老百姓的" 救命錢"。守護醫保基金安全，人人有責。近年來，欺詐騙取醫保基金的行為多發頻發，嚴重損害基金安全，損害廣大參保人員切身利益。
我省已開通全省政務熱線12345 轉醫保專席的舉報熱線，本報也開通舉報熱線：13576099219，若有遇到或發現醫保金被套用的違法行為，都可以向我們舉報。哪些行為屬於騙保行為呢？
涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為包括：虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據騙取醫療保障基金；為參保人員提供虛假髮票；將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍；為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇；為非定點醫藥機構提供刷卡記帳服務；掛名住院；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出；定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為包括：盜刷社會保障卡等醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出；為非定點醫藥機構提供刷卡記帳服務；為參保人員虛開發票、提供虛假髮票；定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
涉及參保人員的欺詐騙保行為包括：偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金；將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫；非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利；涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為包括：為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續；違反規定支付醫療保障費用；涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。