· 這是第3286篇原創首發文章 字數 6k+ ·
·邵鵬 | 文 關注秦朔朋友圈 ID：qspyq2015·
【全文音頻節目，歡迎搶先收聽】
當我寫這篇文章時，正值新冠疫情蔓延的黑暗時刻。新冠肺炎作為一場針對全人類的疫情，儘管瘋狂肆虐，但可以預見，它終究是一個「過客」，總有遠離人類的一天。
與之相對照，一場「隱蔽的瘟疫」卻從人們發現它開始，越來越猖狂，從老年人、中年人，一步一步逼向青年人，甚至連兒童也不放過。
它就是癌症。
我們現在了解到，癌症不是單病種，其實是200多種疾病的統稱，是一組擁有不同特徵和特點的疾病組合。而抗癌則成為自人類科技昌盛之後，所面臨的最大的一場「失敗」。
根據世界衛生組織下屬國際癌症研究機構（IARC）發布的《全球癌症報告》，數據顯示：2018年全球新增了1810萬例癌症病例，死亡人數達960萬。
就像今天人們無比渴望疫苗一樣，人們對抗癌藥一直寄予厚望。
藥神是無奈的
第一幕：仿製藥當不了救世主
進口抗癌藥進入大眾的視野，應該在電影《我不是藥神》上映之後。在此之前，國人很難相信，抗癌藥還會有這樣的療效：儘管不能除根兒，但可以續命，對於癌症患者來講，這就是最好的次優結果了。進口抗癌藥就像一縷陽光，照在了病患的「最後一片葉子」上，點燃了患者求生的希望。
但是很快，國人就笑不出來了，藥神的另一面同樣讓人不寒而慄：人們發現，不僅癌症會要人命，抗癌藥一樣也能要人命，只是方式不一樣而已。
對於慢性白血病患者而言，格列衛作為特效藥需要終生服用，一盒格列衛當時的市場售價高達2.35萬元，每年僅維持生命的成本就需要近30萬元。吃進口抗癌藥，普通收入的病患人家，第一重困境是把積蓄吃光，第二重困境是把房子吃沒，第三重困境是把親戚朋友都拖下坑中。最後還是發現，抗癌之路的盡頭是深淵。
在電影《我不是藥神》熱映後的一個積極效果是：國家對進口抗癌藥實施零關稅，原來的增值稅也降了。在降稅之後，2018年10月，國家醫療保障局將17種抗癌藥納入醫保，讓相關的病患歡喜異常。
但病患歡欣鼓舞的興奮勁還沒過，不少人開始發現：這些藥品很難從醫院開出來，有些乾脆「消失」了。這裡面有結腸癌的靶向藥愛必妥、肺癌靶向藥克唑替尼，還有乳腺癌的救命藥赫賽汀，等等。
這些抗癌藥為什麼會「消失」？後面會專門分析。
第二幕：僅有降稅是不夠的！
現實教育人們，僅靠降低抗癌藥的關稅和增值稅顯然是不夠的。以乳腺癌新藥帕捷特為例，作為羅氏製藥抗乳腺癌的創新靶向藥，於2019年正式在華上市，可使相關患者復發或死亡率降低約25%。
羅氏製藥考慮到稅率和居民收入水平等因素，中國大陸售價為全球最低價。但每盒約1.8萬元的價格仍讓絕大部分患者望而卻步。
羅氏研發帕捷特投入的資金超過了20億美元，肯定要算經濟帳回收成本。2018年我國宣布抗癌藥零關稅，涉及降低稅率約3%，隨後又降低約5%的增值稅。但即便藥價因此降低8%，抗癌藥價仍是部分患者無法承擔的。
國人怎樣才能用上更便宜的抗癌藥？目前的答案是：國外新藥專利過期後國內仿製、醫保目錄擴容和醫療援助三者缺一不可。其中進口抗癌藥進醫保是當前最大幅度降低藥價的第一選擇，只要進入醫保，就意味著費用能降低約7成，這是任何其他方式無法比擬的。
但目前，進口抗癌藥進入新版醫保藥品目錄的路徑，只能是抗癌藥醫保准入專項談判，集中談判的前提是大幅度降價。
2018年10月，國家醫療保障局將17種抗癌藥納入醫保報銷目錄，包括12個實體腫瘤藥和5個血液腫瘤藥，涉及非小細胞肺癌、腎癌、結直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。17個談判藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%，大部分進口藥品談判後的支付標準低於周邊國家或地區市場價格，平均低36%。17種談判抗癌藥品中有10種藥品均為2017年之後上市的品種。充分體現了對新藥的重視和支持。
以德國默克公司的西妥昔單抗注射液為例，2017年的平均價格為4200元左右，經過談判，價格降至1295元。
值得指出的是，參加此次談判的藥品品種是44個，17個談成功，成功率只有38.63%。到了2019年，新版醫保目錄顯示，談判成功的數量增加到34個。其中包括PD-1免疫抗癌新藥達伯舒（學名信迪利單抗注射液），成為唯一進入中國國家醫保目錄的PD-1抗癌藥物。
PD-1/PD-L1抗癌藥是通過激活患者自身免疫功能殺死癌細胞，是繼化療、放療之後的又一抗癌新寵，不僅療效較好、副作用較低，而且屬於廣譜性藥物，一個藥物可治療多種癌症。自2014年全球首款PD-1抗癌藥歐狄沃（俗稱O藥）獲准上市以來，PD-1/PD-L1抗癌藥憑藉其廣譜性、安全性，已成為腫瘤創新藥領域最大的品種之一。
目前，我國已經批准上市了5款PD-1類抗癌藥，包括：進口的O藥（歐狄沃）、K藥（可瑞達），國內自主研發的拓益、艾瑞卡，以及美國禮來與中國信達生物聯合開發的達伯舒。
但是，藥神的昂貴又充分展示出來了。PD-1類抗癌藥雖好，價格卻讓人咋舌：每位患者一年的治療費用（未包含贈藥費用），O藥約為44萬元，K藥約為61萬元，拓益約為19萬元，達伯舒約為27萬元。
第三幕：CAR-T讓你知道還有更貴
CAR-T是一種細胞治療腫瘤的新技術，全稱是嵌合抗原受體（Chimeric Antigen Receptor）T細胞免疫療法。T細胞是血液中的一種淋巴細胞，扮演著「衛兵」的角色，通常會識別並殺死藏在人體中的腫瘤細胞。
T細胞是CAR-T技術對抗腫瘤的核心，CAR-T技術則通過抽血方式，在細胞製備工廠對來源於患者的T細胞用基因工程進行改造、增強，然後聯結CAR（腫瘤嵌合抗原受體），回輸給患者以攻擊腫瘤細胞，此時CAR就像一個定位導航裝置，能精確指向癌細胞。
2017年，諾華與美國賓夕法尼亞大學合作研發的CAR-T產品Kymriah成功在美國獲批上市，也是全球首款上市的CAR-T，可用於治療25歲以下急性淋巴白血病患者。由此，諾華可以稱得上是全世界CAR-T領域的「帶頭大哥」之一。
現在Kymriah的安全性和有效性在多樣性臨床試驗中得到了證實，63名復發性或者頑固性B細胞前體兒童和年輕成年患者，經過3個月的治療，總緩解率達到83%。
目前，CAR-T治療將是全球費用最高的治療技術，通常治療費用高達40-75萬美元。Kymriah治療費用為47.5萬美元，雖然低於市場預期，但是價格仍十分昂貴，高昂的價格是患者和公眾關注的焦點問題之一。
由於潛在患者較少，藥品製造商需要覆蓋前期研發投入，因此很難降低價格。
2019年2月，美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）批准CAR-T細胞治療納入醫保；同年8月，CMS宣布不僅支付CAR-T細胞療法的費用，還支付所有相關服務費用，包括藥物管理、細胞的收集和處理、細胞的回輸，以及門診或者住院治療費用。
英國、蘇格蘭、加拿大和日本，也相繼將Kymriah納入醫保支付範圍。但我國若將Kymriah納入醫保，恐怕是一個非常遙遠的事情，除非自費，國內患者將很少能享受到如此高端的治療。
進口抗癌藥為什麼會「消失」？
2019年8月，《中國惡性腫瘤學科發展報告（2018）》發布。數據顯示，2018年，中國新發惡性腫瘤4285033例，死亡2865174例，約占全球該年度惡性腫瘤發病和死亡的23.7%和30%，遠高於我國人口占世界人口的比例（19%左右）。
前一年的報告還顯示：我國每天約1萬人確診癌症，每分鐘約7人確診患癌，40歲之後癌症發病率快速提升，80歲時達到高峰，85歲以後，一個人患癌累積風險為35%。從癌症死亡率上看，我國有4種腫瘤死亡人數位居世界第一位，肺癌死亡人數占全球肺癌死亡人數的32%，胃癌占47%，肝癌和食管癌死亡人數均超過全球相關死亡人數的50%。
由於醫保資金總量有限，對高定價的進口抗癌新藥消化能力也就有限。國家醫保局數據顯示，2018年職工醫保基金收入13259.28億元，增長8.7%；基金支出10504.92億元，增長11.5%。基金支出增幅高於收入增幅，成了醫保目錄擴容接受進口高價藥的最大障礙。
進口抗癌藥普遍非常貴。癌症病人的抗癌靶向藥，每月通常是幾萬元，一年需要幾十萬。醫保報銷70%，占用的醫保資金，夠上百個普通居民一年報銷費用。靶向藥通常只能延緩癌症病人的生命，短則幾個月，長則一兩年，如果這些錢用來救治其他病人，解決其他病痛，將起到更好的效果。
醫保涉及公平正義，還面臨效率的問題，面對充滿理想光輝的愛心方案，不能腦子發熱，一定要仔細算經濟帳。
目前國內醫保職工的年均報銷金額大約只有4000元，患者報銷的醫療費用，簡單來說就是其他參保者看病少、節約下來的費用。如果你是醫保資金的管理者，如何選擇是再清楚不過的事了。
進口抗癌藥為什麼會「消失」？
進口抗癌藥實在是讓醫保管理者頭疼。進口抗癌藥進入醫保之前，當時就有少數醫界人員反對。北大腫瘤醫院醫師張曉東在微博憂心忡忡地表示：此舉會令醫保負擔更重，少數癌症病人得利，大量病人無法得到醫保救助。
我國目前醫保的現狀是：醫保資金大部分省市略有節餘，可隨著人口老齡化，地方政府不得不考慮前景。中國城鄉居民醫保，人均每年籌資幾百塊錢，模式是「現收現付」。一個人用得多，必定擠占其他使用者的份額；一旦社保虧空，就會有人沒辦法報銷；倘若醫保繳費標準提升，就相當於少數人在占便宜。
如果任由進口抗癌藥大範圍使用，沒有遏制機制，抗癌的成本會不斷提高。重症病人完全可以要求醫生，不斷使用昂貴的藥品，幫助其延長有限的壽命。最後的結果往往是人財兩空。拋開生命的價值倫理，只談資源使用效率，這樣的模式顯然不值得追求。
以上境況就構成了一個「電車難題」，成為全民醫保所面臨的「公地悲劇」。
電車難題：被黑洞吸進去的還有良心
電車難題（Trolley Problem）是倫理學領域最為知名的思想實驗之一，在1967年菲利帕·福特發表的《墮胎問題和教條雙重影響》中被首次提到。經過不斷演化，其典型場景被假設為：一個瘋子把五個無辜的人綁在電車軌道上。一輛失控的電車正朝他們駛來，馬上就要碾壓到他們。你作為一個旁觀者可以控制一個拉杆，扳動道岔讓電車開到另一條軌道上，但那個瘋子在另一個電車軌道上也綁了一個人。這時候，你要做出抉擇：是讓五個無辜的人死去，還是讓另一個無辜的人死去？
抗癌藥黑洞，正把我們拉進這個「電車難題」的困境之中。
第一重困境：全民醫保系統的艱難抉擇？
對於全民醫保系統來講，全球的實踐主要是兩種道路的抉擇。高福利國家，高稅收維持高福利，個人要將50%以上的收入上繳國家，以保障獲得好的全民醫療。而美國則選擇了另外一種路徑，依靠商業保險獲得個人保障。其結果是個人要為自己和家庭成員購買昂貴的醫療保險來獲取醫療保障。
實施的結果是高福利國家同樣會面臨醫保系統崩潰的隱患，醫療進步的動力缺乏，看病排隊，醫療體驗不盡如人意。而在美國，醫療成為最好的生意，醫療進步的動力強勁，新藥和新療法層出不窮。有錢的話，看病不用排隊，醫療服務一流。在貧富面前，生命並不平等。這話聽起來很殘酷，但這就是世界的本來真相。就像川普對新冠檢測不平等的評價一樣：這就是人生！
第二重困境：醫院和醫生的良心之選？
對於醫院和醫生來講，電車難題就是一個良心問題，和他們自身利益密切相關，無怪乎兩種模式：商業化占上風時，醫院和醫生與製藥廠狼狽為奸，沆瀣一氣，醫療服務費用一路攀升。而在公益化占上風時，醫院和醫生基本上處於明哲保身的狀態，消極面對，以不出事情為第一。
我們面對的正是這種兩難困境。過去很長時間，在醫診服務價格受限的情況下，醫院和醫生就開始飽受詬病的「以藥養醫」的模式。而近幾年來，針對「以藥養醫」情形，國家醫療保障局控制「藥占比」成了一項重要政策，通過控制藥品在整個醫療費用總量中的比例，來遏制濫開藥的現象。
而這項做法的負面結果是：昂貴的抗癌藥，再也不容易開出來。考核指標給醫生帶來很大的壓力。醫生也是領工資、有私利的普通人，當他意識到開抗癌藥會給自己找麻煩，他們會選擇規避。
最終，公立醫院作為醫保支出的主渠道，醫保控費的壓力自然會層層傳導，尤其中西部和東北人口流出、社保入不敷出的地區，更是如此。各級地方政府，未來將會不斷進行核算，量入為出，否則將面臨整個醫保體系的崩潰。因此，全民醫保時代，每個人都不要有太多不切實際的幻想。
第三重困境：病患家庭的生死選擇？
而面對此「電車難題」，最為悲慘的，是癌症病人的家人。相對於醫保系統、醫院和醫生，所有選擇的後果，癌症病人的家人是最後的承擔者，不可能做出所謂「理智的抉擇」。在傾家蕩產和延長生命之間，不僅要面對靈魂的拷問，還要面對無休無止的負疚感。而每當這個時刻來臨，醫生們都會將決定權交給病患家屬……
抗癌藥黑洞沒有未來
目前，經過人類不斷的努力，癌症正在逐漸成為慢性病。被確診為癌症患者，並不代表馬上就會失去生命。在美國，如今已經有1500萬癌症倖存者，相當於每20個人裡面就有一個曾經患過癌症或者依舊帶癌生存的人。在過去的十幾年裡，癌症的生存率一直在不斷升高，到2040年，估計倖存者人數將達到2600萬人，其中有73%的患者將超過65歲，意味著很多人即使罹患癌症，但依舊可以活到老年。
但癌症所引發的醫療負擔，卻越來越讓人無法承受。根據中國外商投資企業協會藥品研製和開發行業委員會2018年的報告——《以藥物創新應對癌症的挑戰》的數據，2010年，全球新發的1330萬癌症病例的總花費達到2900億美元，預計到2030年，2150萬新增病例將會帶來4580億美元的經濟負擔。這是怎樣一個量級呢？相當於北京、上海一年的GDP。
而中國所有癌症的5年生存期在2015年估算為36.9% ，癌症防治已成為中國一項重要的公共衛生問題，給患者家庭和社會醫療體系帶來沉重負擔。
但如此巨大負擔下的抗癌新藥療效如何呢？以目前最牛的抗癌藥TRK-Vitrakvi為例，我們就知道夢想與現實的差距究竟有多大了。
2018年底，由Bayer和Loxo Oncology共同研發的抗癌藥物Vitrakvi已經在美國正式上市。這是一款精準抗癌藥，可針對17種腫瘤（包括肺癌、甲狀腺癌、腸癌、結腸癌等），有效率可高達75%，是有史以來第一款「廣譜」抗癌藥，可以對於腫瘤無法切除或已經轉移的晚期患者有效果。
按現在公司的報價，這個藥使用一年費用合人民幣270多萬。幸運的少數患者（18%）能讓體內的腫瘤全部消失，但不能保證癌症不復發；不幸的少數患者（20%），幾乎沒有任何效果，270萬扔進水裡不會激起一朵浪花。
由此，我們就不難發現抗癌藥真的是一個無底的黑洞：它能把製藥廠吸入黑洞，把醫院吸入黑洞，把醫生吸入黑洞，把病患家庭吸入黑洞，最後留下的是巨大的廢墟和荒蕪的人性。
僅僅是因為昂貴這一個原因嗎？這裡面一定有什麼事情不對勁，一定有超出想像的原因，值得再費筆墨，進一步揭開黑洞的成因。
-
作者簡介：眾睿新辰（北京）科技發展有限公司董事長。中國電子發票起始推動者之一，中財辦《我國電子商務領域開展電子發票應用試點研究》課題組主要執行人之一，《中國電子發票藍皮書》主編。目前主要從事未來科技投資和未來社會研究。
-
參考資料:
陳興傑：抗癌藥為何會消失 2019 菁城子
進口抗癌藥降幅難「解渴」 中國產業經濟信息網 2019
「廣譜」抗癌藥Vitrakvi並非「神藥」 《中國科學報》 2018
2018美國癌症進展年度報告ASCO 2018
《以藥物創新應對癌症的挑戰》中國外商投資企業協會藥品研製和開發行業委員會(RDPAC) 2018
-
作者正在秦朔朋友圈更新，未來亞洲100年系列專欄：
1、我們一起暢想100年，未來的亞洲將是一個怎樣的世界
2、回望東瀛：日本的「變態」環保體系是怎樣練成的？
3、上海垃圾分類進行時，你可知未來「垃圾戰爭」的真相
4、餐廚垃圾：魔都垃圾分類之戰的成功密碼？
5、食生
6、我們終有一天要告別饕餮
7、看《美國工廠》和曹德旺的另一個視角
8、美國醫療支出會使每個城鎮都破產？克里斯坦森醫療藍圖如何實現？
9、怎樣鎖住醫療費用狂漲的怪獸？未來醫保體系的命門是什麼？
「 本文僅代表作者個人觀點 」
「 圖片來源視覺中國、感謝科大訊飛A.I.技術支持 」
內容合作、投稿交流：friends@chinamoments.org