春節前夕，新型冠狀病毒肺炎疫情爆發，隨著國家一系列政策和醫護人員的辛勞奮戰，疫情有所控制。淋巴瘤患者通常免疫力低下，是本次疫情的高風險人群。在這特殊時期，為促進淋巴瘤領域學術交流，為患者提供規範化診療方案，開展了淋巴瘤專家遠程交流項目，多名專家遠程連線，共同解決淋巴瘤患者診療疑難問題。醫脈通邀請山東大學齊魯醫院王魯群教授、濟寧市第一人民醫院郝雲良教授和泰安市中心醫院滕清良教授接受採訪，分享新冠疫情之下，淋巴瘤患者的規範診療經驗。
王魯群 教授
山東大學齊魯醫院血液病科 教授/主任醫師
亞洲骨髓瘤網（AMN）委員
中國醫師協會多發性骨髓瘤專業委員會委員
中國抗癌協會血液腫瘤專委會骨髓瘤 與漿細胞病學組委員
中國抗淋巴瘤聯盟委員
中國醫藥教育學會血液專業委員會常委
中國老年病學會血液病專家委員會常委
中國老年醫學會血液專業委員會委員
山東省醫學會血液學專業委員會委員
山東省抗癌協會血液腫瘤專業委員會委員
山東省多發性骨髓瘤工作組組長
郝雲良 教授
濟寧市第一人民醫院血液內科主任醫師，血液病院區院長
濟寧市自然科學「學科帶頭人」
中國中西醫結合血液病專業委員會委員
中國醫院學會血液病精準治療委員會委員
山東省中西醫結合血液病委員會副主主任委
山東省免疫學會血液病委員會副主任委員
山東省老年醫學會血液病委員會副主任委員
山東省醫學會血液病專業委員會常務委員
山東省醫師協會血液病專業委員會常務委員
濟寧市醫學會血液病專業委員會主任委員
濟寧市中西醫結合血液病委員會主任委員
滕清良 教授
泰安市中心醫院血液科 院長
中華醫學生物免疫學會理事
山東省醫學會血液專業委員會副主任委員
山東省醫師協會血液專業委員會副主任委員
山東省免疫學會血液免疫分會副主任委員
山東省罕見疾病防治協會常務理事
泰安市血液專業委員會主任委員
1. 受新冠疫情和醫療防控的影響，人們出行方式受到很大限制，是否會對淋巴瘤患者的治療造成較大影響？
王魯群教授
在疫情期間，廣大淋巴瘤患者的治療受到了一定的影響，影響的大小主要取決於幾個方面。第一，患者疾病處於哪個治療階段，是誘導治療、強化鞏固、維持治療，還是停藥觀察。第二，患者淋巴瘤的類型，是惰性淋巴瘤還是侵襲性淋巴瘤，起源於T細胞還是B細胞等。第三，患者既往採用的誘導方案是什麼，以及誘導方案的有效性如何。第四，患者的體質狀況以及是否存在合併症，比如心腦血管疾病、感染等。所以，疫情對淋巴瘤患者的影響因人而異。
處在誘導階段的初發患者，化療以後免疫功能較差，疾病處於進展階段，這部分患者的影響最大。如果是復發的患者，需要接受更強的誘導治療，或者換用新的方案，也會受到較大的影響。此外，從淋巴瘤的分類上看，侵襲性淋巴瘤目前還缺乏很有效的治療，比如靶向藥物，甚至缺乏口服藥物，必須採用強烈的治療。另一個方面，既往的誘導方案沒有達到緩解，還處在誘導期，療效不是很好，需要評估是否更換方案。還有老年人或體質較虛弱的患者，尤其是誘導治療後併發症較多，如感染、血細胞減少等，疫情對這幾類患者的影響是最大的。
2. 在這一特殊時期，您認為如何保障淋巴瘤患者接受規範化診療？
王魯群教授
淋巴瘤的規範化治療與疾病緩解、患者的長期無病生存甚至治癒是密切相關的，所以無論疫情狀況如何，都要強調規範化和個體化治療，主要考慮這幾個方面。首先，對於處在誘導階段的患者，應該加強規範化的有效治療，並且要加強支持治療，加強防護，避免患者出現繼發的感染，不僅是病毒感染，還有細菌、真菌等感染，都會造成機體的免疫功能損傷。
其次，對於免疫功能較差的患者，也要加強支持治療，如化療後給予刺激T細胞功能的藥物，或者使用丙種球蛋白來提高體液免疫功能，增強抗感染能力。
第三，針對不同的淋巴瘤種類，我們儘可能選擇指南中推薦的療效確切、毒副反應小的規範化方案。例如濾泡淋巴瘤，可以使用R2方案（利妥昔單抗聯合來那度胺）。雖然利妥昔單抗對免疫功能有一定的影響，但我們可以通過輸注丙種球蛋白來提高免疫功能。來那度胺可以適當降低劑量，這樣能夠減輕對血細胞的影響。還有慢性淋巴細胞白血病和套細胞淋巴瘤，目前伊布替尼等靶向藥物都能作為一線選擇，與以往的化療相比，口服靶向藥物的毒副反應較輕，甚至患者居家就可以應用，這樣減少了去醫院帶來的繼發感染的風險。在疫情期間，這些方法能夠幫助患者接受規範化治療。
最後，如果患者是在維持治療階段，可以密切觀察病情變化，甚至可以適當延長治療間歇時間，也是完全可行的，特別是使用來那度胺、伊布替尼等口服藥物維持治療，對患者降低疫情期間感染的風險和保護免疫功能都是有幫助的。
3. 在我國的大城市和地市級基層醫院，淋巴瘤診治情況是怎樣的？
郝雲良教授
地市級基層醫院和大城市的淋巴瘤診治情況相似。由於淋巴瘤病理類型的複雜性，基層醫院的病理報告可能在具體分型上有一定的難度，如果不能明確，往往會在大醫院重新確診，所以在診斷上基本一致。
4. 在一些基層醫院，淋巴瘤的規範化治療還不夠到位，是否有一些措施來推進基層醫院的規範化診療？
郝雲良教授
在地市級醫院，診斷基本上沒有問題，但治療還存在一些不規範的情況。主要是由於醫保政策和藥物渠道導致藥物的可及性不足，國家政策限制了基層醫院的用藥，比如縣醫院缺乏一些貴重藥物，靶向藥物很少，難以做到規範化治療，並且藥物的可及性有一些延遲。
5. 請您介紹一下目前國內瀰漫大B細胞淋巴瘤的診治現狀，如何制定更好的診療策略能夠減少和延緩瀰漫大B細胞淋巴瘤患者復發？
滕清良教授
瀰漫大B細胞淋巴瘤是一種侵襲性很強的惡性疾病，目前診斷主要依靠病理，診斷一旦明確，還需要根據患者的年齡、身體狀況、乳酸脫氫酶等進行危險度分層。R-CHOP方案是目前我國瀰漫大B細胞淋巴瘤的經典治療方案。對於低危患者，R-CHOP方案治療6-8個周期就可以達到很好的效果。對於中危和高危患者，也是首選R-CHOP方案，爭取在一到兩個周期達到完全緩解或部分緩解，之後進行鞏固治療，目的是減少復發，因為一旦復發預後就非常差。後續治療首先推薦自體造血幹細胞移植，能夠大大提高患者的長期生存率。對於危險度比較高、存在明顯預後不良的患者，可以選擇來那度胺、伊布替尼等新藥來提高緩解率，如果達到緩解，後續進行自體造血幹細胞移植也是最佳選擇，可以大幅降低患者的復發率。
6. 利妥昔單抗是治療瀰漫大B細胞淋巴瘤的基石，未來在精準治療和聯合治療方面將有哪些應用和發展方向？
滕清良教授
利妥昔單抗在瀰漫大B細胞淋巴瘤的治療歷史上起到了劃時代的意義，在利妥昔單抗問世之前，瀰漫大B細胞淋巴瘤的預後是非常差的，長期生存率非常低。不管以後治療方案如何變化，利妥昔單抗永遠是基礎，以它為中心探索新藥的聯合方案，如伊布替尼、來那度胺等，這些聯合方案對於復發難治患者，可能帶來好的療效，但是不管怎樣聯合，利妥昔單抗永遠是基礎方案中的基礎。