小 編 導 言
乾咳—陰虛—滋陰潤肺。臨床遇到乾咳，很多人會順著這個思路走下去，選擇一派滋陰潤肺的藥物進行治療，但效果常常不盡如意。為什麼呢？這是因為辨證不準確，不要一看到乾咳就把它與陰虛聯繫在一起，而要透過現象把握疾病的本質，如此才能辨證準確。我們一起來看看經方名家趙亮老師是怎麼說的吧。
清代康熙年間，浙江錢塘名醫高士宗在《醫學真傳》中曾說：「諸病易治，咳嗽難醫。」相信很多朋友都曾有過這樣的經歷，感冒好了，但咳嗽卻像條長長的尾巴，雖到處醫治，名醫看盡，中西藥盡服而無濟於事，少則拖一兩個月，多則達數月之久。
咳嗽緣何如此難治？我在臨證之餘，博覽群書，靜心思考悟得如下兩點。
其一，辨證不准。
今人咳嗽，多見乾咳無痰，尤其是久咳不愈者，常夜間乾咳明顯，或講話即氣緊（氣沖）咳嗽，或咽癢則咳。醫者見其乾咳無痰，遂辨為陰虛燥咳，於是桑菊飲、止嗽散、桑杏湯、貝母瓜蔞散、養陰清肺湯、清燥救肺湯等方遍試之而無效，殊不知乾咳乃現象，其本質不一定是陰虛。今之諸多醫生往往只看症狀，而不知詳審病機，症狀可以千變萬化，然醫生需要透過現象把握疾病的本質，即「撥雲見日」。
我們來看一下國學經典之集大成之作《易經》。《易經》之「易」，從日從月，乃一陰一陽之謂道。「易」字，一曰變易（即現象），指事物時刻都處在變化當中；一曰不易（即本質），指千變萬化的現象背後有其不變的規律。就乾咳而言，今時之人多寒濕為患，寒飲內伏不化，自然乾咳無痰，並非體內陰虛缺水。這就像冬天你去哈爾濱看雪，那裡冰天雪地，並不缺水，但你卻感覺異常乾燥，甚至口唇乾裂，究其原因乃是寒則收引，寒冷則水凝固為冰，空氣當中水蒸氣減少，自然覺得乾燥異常。但臨床還要注意，若體內寒飲內伏不深，陽虛不甚，尚可化飲為痰，亦可出現咳痰清稀或白色泡沫痰。所以說，乾咳無痰或咳痰清稀皆為現象，究其本質乃寒飲內伏。
其二，治法不對。
今之醫生多見咳止咳，動輒大量紫菀、款冬花、枇杷葉、杏仁，甚者為圖患者信任，用上罌粟殼，此乃頭痛醫頭、腳痛醫腳之法，卻不知咳嗽乃人體自我保護性反應。人之所以咳嗽，乃是因為呼吸道或肺內有邪（或為熱邪，或為寒飲），西醫稱之為支氣管炎或肺炎，咳嗽是為了幫助人體排出體內邪氣，故而治療咳嗽應該因勢利導，而非重鎮降逆止咳，正如大禹治水，「宜疏不宜堵」。
就寒飲所致咳嗽的治療而言 ，我總結出以下4個要點：
1溫陽化飲是關鍵
寒飲內伏所致乾咳的治療，溫肺化飲是基礎，是最關鍵的第一步。我常選用的藥物：半夏、乾薑、細辛、茯苓。
2助痰排出是輔助
寒飲化後，應該輔助其排出體外。我常選用的藥物：射干、桔梗。
3斂肺止咳可收尾
寒飲化後，雖及時排出體外，然肺之氣機往往亟待恢復。恢復肺之氣機，關鍵在於斂降肺氣。我常選用的藥物：烏梅、五味子、杏仁、紫菀、枇杷葉。
4早期宜宣，後期宜降
治療咳嗽，早期宜宣肺化痰、排痰為主，可以加快邪氣的去除；後期宜斂肺降氣為主，可以加快肺之氣機恢復正常。
驗案賞析
李某，女，45歲，2017年4月17日初診。
主訴：乾咳1月余。
病史：患者訴1個月前感冒輸注抗生素後出現咳嗽，咳嗽初期有白痰，曾在當地醫院服用阿奇黴素、氨溴索和中藥治療1個月，咳嗽變成乾咳無痰且較前加重，查胸片提示肺紋理增粗紊亂。經人介紹前來就診，刻下症：精神疲倦，面浮無華，乾咳無痰，夜間尤甚，無惡寒發熱，晨起口苦，口乾不欲飲，咽癢如有異物感，小便正常，大便偏爛。舌質淡，苔白膩，脈關尺沉，左寸浮細。
輔助檢查：胸片提示肺紋理增粗紊亂。
辨證：太陰少陽合病兼水飲。
治則：溫肺化飲。
方藥：苓甘五味姜辛夏杏湯合半夏厚朴湯加味。
茯苓30g，細辛5g，法半夏25g，杏仁15g，乾薑15g，茯苓30g，五味子15g，厚朴15g，紫蘇子30g，黃芩20g，炙甘草10g。
3劑，每日1劑，水煎服，1日之內當茶慢慢飲。並告知服藥期間如咳嗽增加，不用擔心，繼續服完藥。
二診：患者訴第1劑中藥服完，咳嗽加劇，痰增多。因為比較信任我，於是堅持服完3劑，咳嗽頓失。為防止復發，予苓甘五味姜辛湯原方各藥均取5g調理1周。
按：患者精神疲倦，面浮無華，乾咳無痰，夜間尤甚，口乾不欲飲，大便偏爛，舌質淡，苔白膩，脈關尺沉，辨證屬太陰病苓甘五味姜辛夏杏湯方證；咽癢如有異物感，左寸浮細，辨證屬半夏厚朴湯方證；晨起口苦，當屬黃芩藥證。故合方取效甚捷。
個 人 心 得
1小兒咳嗽雖無熱，宜加石膏小青龍
本人通過長期臨床實踐發現，小兒尤其是3歲以下者，咳嗽雖無明顯熱象，然在使用小青龍湯治療的時候，還是應該加入適量石膏以佐之，因3歲以下小兒多飲奶粉，體內留有積熱，一味溫陽常易誘發陽明之火。
2咳嗽伴咽癢，半夏厚朴湯
今之醫生，見咳嗽伴咽癢，皆以為有風，常加荊芥、防風、薄荷、前胡、僵蠶等，療效並不明顯。我通過長期臨床實踐發現，在辨證基礎上合方半夏厚朴湯，取效甚捷。
3咳嗽伴氣沖，桂苓合方用
臨床上，經常會遇到突然陣發性咳嗽加劇難以停止者，或出現在講話後，或出現在情緒激動後，許多醫生常加用斂肺止咳藥物，諸如大量枇杷葉、紫菀、款冬花等，然其療效平平。此乃氣水上沖所致，正合桂苓五味甘草湯方證病機，我在臨證遇此情況恆用之，效果如神。
4服藥咳嗽劇，疾病治癒快
許多乾咳患者在服用溫肺化飲中藥治療時，常在第1或第2劑藥後咳嗽加劇，這種現象多屬於正常（除非辨證不准）。咳嗽加劇是因為體內寒飲得化欲排出，所以不必擔心，繼續服藥，很快便愈。
5咳嗽期間飲食宜忌
許多患者咳嗽期間或咳嗽治癒後，因為飲食不注意常導致病情拖延或復發，那麼飲食到底有哪些禁忌呢？我在臨床上總結了咳嗽飲食三忌：一忌海鮮魚蝦蟹，二忌辛辣煎炸烤，三忌冰凍生冷果。
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版權聲明
本文部分內容選自《經方溫化發微》（中國中醫藥出版社出版，趙亮著），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫推薦發表，未經授權，請勿轉載！