這是一個真實的案例
當被醫生切除子宮之時，她才23歲。
然而，她第一次要求醫生切除她的子宮，是在19歲。她整整咬牙堅持了4年。然而，這4年對於她來說，如同噩夢，沒有人知道她經歷了什麼……
她是一個原發痛經的女孩，從14歲來月經就還是痛，剛開始並不那麼嚴重，但是後來越來越重，月經量也會比普通女孩子偏多。剛開始，家裡人也沒有引起足夠重視，因為女孩子嘛，每個月總有那麼幾天不好受，痛經畢竟是個很常見的現象，再說，媽媽也有痛經的症狀，也不是什麼病啊。
直到上高中的時候，有一次痛得死去活來，去醫院看急診，發現她子宮比正常的要大了不少。後來就是反覆用藥，效果始終不理想，19歲那年，她幾乎痛到每次來月經都要去醫院打杜冷丁。因為她得的是一個雖然不要命，但痛起來真要命的病——子宮腺肌症。
子宮腺肌症並不是每個人都有這麼嚴重的，但是對於重度痛經的子宮腺肌症患者所承受的那種痛苦，真不是常人能理解的。
這個女孩的子宮越長越大，痛經也越來越劇烈，到後來甚至不來月經的時候也需要服用止痛藥。雖然她每年都要求醫生給她切掉子宮，但每次都被教授拒絕了，她又換了其他醫院，其他教授，也都是這樣的結果。理由都是一樣，太年輕、未生育。
終於熬到大學畢業，終於找到一個託付終生的人，23歲，剛一畢業，她就結婚，在愛人的陪同下一起到醫院，向醫生表達了切除子宮的意願，並且夫妻雙方、甚至雙方父母均表示支持。終於，醫生再也找不到拒絕的理由，從她體內切下來一個比健康子宮大出近4倍的子宮。
這個主題主要是想要說明，醫生要想切除一個子宮是沒有那麼容易的事情。
醫生要切除一個病人的子宮，一定需要有充分的依據，為什麼呢？因為一旦切除了，我沒有辦法再還給你，我安不回去，哪天你要是後悔了，我上哪兒再找個子宮，給你還回來？
還有就是從整個社會安全性的考慮，從倫理風險角度來考慮，在規則的制定上，我們必須得這麼制定，我們得要限制醫生的手腳，不要讓醫生那麼輕易就能去切掉一個人的子宮。因為一旦缺乏了嚴格的規範和標準限制，那麼可能造成的後果極有可能是，大量被切除子宮的人，未必是病人，而是健康人。
這就重演了當年滿大街廣告的「宮頸糜爛」事件。（關於宮頸糜爛的科普，各路大神努力了十來年，仍有不少小老百姓不明真相的被做手術。所謂「宮頸糜爛」是個過時的提法，只是外觀不好看，其實不是真實的糜爛，絕大多數都是健康宮頸的外觀。只不過是醫生無法從肉眼判斷這個宮頸是有問題還是沒有問題，主觀上把這種不好看的外觀，描述成「糜爛」，反而成了誤導病人，誤導自己的依據。）
疾病和健康的界限並不清晰！
這個世界上不存在絕對理想的健康狀態，每個人都是以相對健康的狀態出入於社會，呈現在我們身邊，而每個人都會在人生中反覆經歷，或者長期處於相對不健康的狀態。
例如，我們身邊很多人攜帶B肝，很多人攜帶HPV病毒。
例如，有的人臉上總容易長痘痘，動不動就口腔潰瘍。
例如，有的人甚至得了癌症，一輩子以癌症患者的身份活著，他甚至能活十年、二十年、三十年。
再例如，您說腦殘會不會是一種病？
臨床上，很多時候在界定正常和異常的時候，其實是很模糊的。我們很難一刀切，清晰地把人群分類為正常和有病兩大類。
在醫學不發達的時候，人們界定疾病的定義非常清晰，病人覺得不舒服，病人有症狀，病人有主訴，我們就認為是有病。
而現代醫學能夠在很多沒有症狀、沒有主訴的人群中發現各種異常現象。這些還沒有出現症狀、沒有主訴，但是檢查發現異常的人，有的可能患有嚴重及疾病，甚至可能是致死性的疾病。例如癌症，足夠早期的癌症，幾乎都不會有任何症狀，如果置之不理，就可能不可收拾。再例如，高血壓糖尿病，很多很多老年人都不會有症狀，但是他們可能直接表現為腦血管意外、猝死。
與此相反的是，很多病人常年因為一些症狀困擾，卻查不出有任何疾病，有的可能屬於一過性的功能紊亂，有的可能是生活方式、生活規律的問題，而有的可能純粹就是年齡增長導致的合理的退行性改變。
人一生中會面臨太多身體方面的問題，可能伴我們一生，我們希望改變，但是根本就無法改變，甚至只可能變本加厲，例如衰老。
老，是不是一種病呢？
一定是的，現代診斷學定義的很多疾病，本質上其實是一種合理的衰老過程。
所以，道理講到這一層，你們認為這個世界上還會有健康人嗎？
手術醫生的節操！
手術是可以上癮的。甚至被做手術也是可以上癮的。
所以，手術醫生需要有必要的節操。
外科醫生和內科醫生相比，天然具備強烈的成就感。每一台手術的完成，外科醫生都能從中獲得即時反饋，從中體會到成就感，從而讓他感到心情愉悅，而內科醫生則很難獲得這種感受。
這種成功的喜悅，在生理上會表現為多巴胺的分泌。因為多巴胺是一種能讓人感到愉悅的物質，當醫生從手術完成的成就感中，感受到多巴胺帶來的愉悅的時候，他的大腦會渴望更多的多巴胺，從而形成了正反饋。
這是從生理學層面決定外科醫生可能發生手術上癮的基礎。
因此，如果缺乏高尚的節操，外科醫生刀下必然會出現大量「枉死」的器官。
然而，依靠節操來約束外科醫生的行為，顯然是極不可靠的。所以，在疾病治療原則的規則制定上，必須限制手術的嚴格標準，必須滿足這些嚴格標準，這個手術才是合理合法的。而制定標準的唯一理由是，讓絕大多數人獲益。
不僅有動手術上癮的醫生，還會有動手術上癮的病人。
大家會想，怎麼會有對手術上癮的病人呢？去整形外科看看就容易理解了。
人會是一種天然追求美好的動物。整形手術，就是人追求美好的極端體現。有人會一次又一次的去接受整形手術，多達幾十次，甚至上百次。這種行為成癮，其實是一種病態，專業的叫法是什麼我不記得了，總之這種病態的人主要就表現為對自己身體狀態的不認可。
和追求美好相應的，就是拒絕不完美。而疾病、缺陷、殘疾、衰老，都屬於不完美的狀態。而這些不完美的狀態在大多數情況下其實都不會表現為，或者被理解為疾病。但是，有的人很容易放大對這種不完美的不良體驗，表現為對這種不完美的極度抗拒，從而產生病態心理。這種人往往很容易因為一些輕微的問題，或者不是問題的問題被人忽悠來動手術。儘管他們中的很多人，在接受手術之前已經有不止一次被不同的醫生勸阻。
這種問題，在婦科最典型的就是關於宮頸CIN1級的病變，和單純HPV感染的患者，以及過去被診斷為「宮頸糜爛」的患者。
知識的遮蔽性——被詛咒的醫學專家
為什麼說是「被詛咒的」醫學專家呢？因為這種現象甚至也會發生於成名成腕的大專家。
我們每個人因為自己出身背景不同、知識背景不同、社會身份不同，都會出現天然的文化遮蔽性。例如，我是重慶人，我天然會認為重慶火鍋才是正中的，成都的那不叫正中火鍋，什麼廣東火鍋、北京火鍋，那就更扯淡了。而奇怪的是，成都人也是這麼認為的。
中國人，作為龍的傳人，我們會有天然的民族榮譽感，我們本能地認為我們和其他人不一樣，我們的文明是獨一無二的，我們的祖先是很了不起的。與此同時，日本人、韓國人、羅馬人……也是這麼認為的。
這就是所謂文化的遮蔽性。這種遮蔽性所帶來的問題就是認知偏見。要拜託這種認知偏見，就必須承認自己是存在文化遮蔽的，並能無分別心地去學習和接納別的文化。但是，人要做到無分別心是很困難的事情。就像當年抵制日貨，抵制美貨的時候，那麼多人的車被砸，那麼多人的店鋪被毀，而有多少人在這些惡性事件發生之前，有思考過自己的民族激憤是因為分別心而起？
在專業技術領域，類似的知識遮蔽性，也是客觀存在的。例如，惡性腫瘤治療領域，有手術、有化療、有放療、有介入治療等。不同的治療手段被不同的專科醫生掌握著，要想找到一個在每個領域都非常精通的醫生是非常困難的，甚至可以說這個世界上幾乎不會存在這樣的人。即便是世界頂級的腫瘤專家，頂多也就能在兩三個領域掌握行業認可的高水平，而更多的專家一生往往只專注於一個領域，其他領域多只是了解或熟悉，而不是掌握。
臨床工作中，大多數場景是這樣的。依照指南，對於早期宮頸癌，無論手術的專家、化療的專家、放療的專家、介入的專家，共同的認知都是，應該交給婦科腫瘤大夫進行手術處理，這是大家通用的指南里的首選方案，這個方案極少存在分歧。而對於晚期宮頸癌，普遍認為都應該首選同步放化療，這一點各路專家也都不會有分歧。但是，如果是介於早期、中期之間，按照有的標準，可以做手術，而另外也有說法認為首選應該是同步放化療，這時候，各路英雄盡顯本事的才華都展露出來了。
這種情況下，如果病人首先就診的大夫是主要專研手術的大夫，他極有可能建議你動手術，如果首先就診的大夫是從事放療的大夫，他肯定首先建議做放療，甚至如果遇到介入治療的醫生，可能會給你做個介入化療後，再建議你動手術或者做放療。而事實上病人最適合做什麼樣的治療策略，可能影響的因素會比較多。我們很難去批判那些積極建議動手術的大夫，也許他們的觀點存在偏駁，但我們沒必要把他們想像成壞人，他們建議病人動手術，未必是出於功利心，更大的可能性是，他們只是對手術足夠熟悉，而對放療或者其他治療手段不足夠熟悉，所以他們能非常清楚地解釋手術有關的優缺點，並且，對於動手術而言，他們會有更好的掌控感，如果推薦病人去做放療，他們心裡未必有底，面對自己並不熟悉的領域，他們很難說服自己相信那些自己都不熟悉的治療方法能夠給病人帶來最大的益處。
因此，對於一個經驗老道的腫瘤醫生來說，不斷彌補和完善自己各方面的知識弱點是很有必要的。這也是現在關於腫瘤治療特別推崇MDT的重要意義。
曾經有一個卵巢癌肝包膜和膈肌轉移的病人，她是個復發性卵巢癌。這種病例，如果在我5年前拿到的話，我絕對不會建議她動手術，我會覺得這種病，動手術根本就沒有任何意義，都轉移成這樣了，能消停活幾天算幾天得了。毫不意外，病人自己也是這麼認為的。
但是從婦科腫瘤大夫的思維角度，卵巢癌的治療原則裡面，手術占據了非常重要的意義。對於復發性卵巢癌，反覆手術減瘤是很常見的，如果病人腫瘤的部位適宜手術，並且術者具備這樣的手術技能，應該是首選手術減瘤，滿意減瘤後再考慮化療。
所以，你看，隨著醫生臨床技能的成長，知識面的拓展，其思維決策也是會發生改變的。
然而，病人聽說腫瘤長在肝臟表面，於是就跑去諮詢肝臟腫瘤的專家，而這個肝臟腫瘤專家並不具備卵巢癌手術經驗（卵巢癌手術經常會邀請肝臟手術專家協助手術，通常是經驗豐富的手術專家，被邀請的專家往往會被婦科腫瘤大夫灌輸卵巢癌的知識，至少讓他們知道，卵巢癌的生物學行為和治療策略和腸癌、肝癌是不一樣的）。一個完全沒有受過專業醫學培訓的外行，和一個完全沒有卵巢癌治療經驗、對卵巢癌生物學行為並不熟悉的肝臟腫瘤專家，在一塊兒按照肝臟腫瘤的邏輯討論卵巢癌的治療。他們討論出來的結論靠譜不靠譜，就不用我多說了。
後來，她還掛了知名介入專家的號諮詢同樣的問題。得出的都是差不多的結果。於是，她就拿著這兩路專家的結論，否決了婦科腫瘤專家的專業建議。
不出意外，結局是腫瘤進展，在我看到她病情變化的時候，手術已經變得更加困難，因為手術風險的問題，現在決策手術讓她比之前更加糾結。
醫生要切除病人的子宮究竟有多難？
因為我上一篇科普文章，招來了太多負能量，肯多恐懼的圍絕經期女性，紛紛表示，反正子宮沒用了，能不能去醫院把子宮切了？
朋友，子宮不是你想切就能切的。切除器官是個大事，和切包皮、割雙眼皮都不一樣。
子宮切除，對於婦科大夫來講，所面臨的限制還不僅僅是臨床指南，還包括家庭文化觀念影響。從上篇科普文章後面的評論可以看到，很多該切的子宮，不是病人不願意切，是家屬紛紛站出來反對，表示不應該切。
而單從臨床治療規範來說，切除子宮的限制已經很多了。
癌症也未必需要切除子宮。
對於宮頸癌Ia1期，不伴有脈管瘤栓的病人來說，宮頸錐切有可能達到治療目的，是不主張切除子宮的。宮頸錐切，最後病例證實為宮頸癌Ia1期，不伴有脈管瘤栓，並且切緣陰性，有大於3mm的陰性切緣，是不主張進一步切除子宮的。直白一點，這樣的子宮沒有切除指征，即便是圍絕經期也沒有。
而對於年輕，還有生育需求的女性來說，Ib期的宮頸癌，局部腫瘤直徑小於2cm，也都可以只做廣泛性宮頸切除，而不需要做全切。手術中，主張做前哨淋巴結顯影，先要明確沒有淋巴結轉移，如果有淋巴結轉移，就沒有保留生育功能的條件了。
這裡順便提一下，婦科腫瘤大夫和普通婦科大夫在處理子宮和淋巴結先後次序上的講究。按照腫瘤治療原則，如果是宮頸癌，應該先做淋巴結清掃，再決定切子宮，如果是子宮內膜癌，應該先切下子宮，在剖視子宮後根據剖視的情況決定是否做淋巴清掃。這個思維，在很多婦科大夫那裡還是缺失的。
子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢癌，這些惡性腫瘤，通常都具備切除子宮的指征，但並不絕對。
卵巢癌，如果是交界性腫瘤、無性細胞瘤或者期別很早的卵巢癌，有生育要求的情況下，是更主張積極保留子宮和部分正常卵巢的。
當然，多數女性生殖系統惡性腫瘤，切除子宮都是合理的。
良性疾病切除子宮的理由
子宮肌瘤，如果是單個肌瘤，通常來說是不建議切除子宮的，理由不夠充分。
而多發性子宮肌瘤，在沒有生育要求的情況下，如果子宮足夠大，或者伴有明顯的症狀，則更主張行子宮切除術，而不主張保留子宮。並不是因為發生癌變的幾率高，而是因為多發性子宮肌瘤如果保留子宮，復發的幾率，再次需要手術的幾率是很高的。而且多發性子宮肌瘤如果行子宮肌瘤挖出術，一旦再次手術，手術難度和手術風險都可能會增加，因為往往伴有比較複雜的粘連。
如果單個大肌瘤，可不可以要求切除子宮呢？
如果單個子宮肌瘤，達到手術指征，病人經過權衡利弊，充分溝通後，要求切除子宮也是可以被接受的。但須知，這種情況，切子宮並不是唯一選擇。
子宮腺肌症也是常見的子宮良性病變，如果保守治療無效，切子宮幾乎是唯一有效的治療手段。關於這個病切子宮的理由，我在其他文章中有詳細講解。
關於子宮內膜的良性疾病、宮頸的良性疾病，都找不到其他切除子宮的理由。而關於輸卵管、卵巢方面的問題，更加不太可能切除子宮。
關於子宮脫垂，現在被歸為盆底機能障礙系列疾病，切除子宮的治療方法一直在被新的技術手段挑戰，不過目前因此而切子宮的病例仍然不少，因為在很多地方，這仍然是一個可以推薦的選擇方案。
還有一種切除子宮的情況，就是妊娠或月經相關的子宮出血，這存粹是無奈之舉。孕產婦死亡最常見的原因就是產後出血，而結局出血的辦法就是切除子宮。然而，都是年輕女性，沒有哪個醫生願意如此輕易地作出這個決定，也沒有哪個年齡的產婦能面對得了這個現實。面對家屬的央求，面對產婦絕望的眼生，醫生內生有多糾結，可想而知。而當每一個年輕的生命逝去的時候，缺沒有人能理解醫生們在那段嘈雜而忙亂的搶救歷程中多經歷的內心糾結有多痛。
雖然子宮只是一個孕育胎兒的器官，拋開孕育胎兒的功能，甚至來月經都是多餘的，但要決定切除一個女性的子宮，卻萬萬不是那麼容易的事情，這需要有充分的理由，還要權衡利弊的博弈，還有價值觀的衝撞。
一個真正的醫者，醫治的不止是疾病，還有人心。