左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）是一種心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌變化現象。高血壓是導致LVH的最重要原因。有效管理血壓和逆轉LVH，能顯著降低心血管事件及死亡風險。LVH如何篩查、診斷呢？應該優先選擇哪類藥物呢？近日發布的《高血壓合併左心室肥厚診治專家共識》提供了簡化的LVH篩查和診斷流程。
左心室肥厚如何篩查及診斷？
1.心電圖篩查
所有確診的高血壓患者均應進行LVH篩查，血壓控制不佳的患者更應作為LVH的重點篩查人群。
心電圖(ECG）應作為LVH篩查的首選工具。ECG用於非選擇性高血壓人群時，雖然敏感度不高（大多<30%），但特異度高達90%以上，故假陽性率較低，適用於LVH的初步篩查。
篩查指標與診斷標準：
心電圖上SV1+RV5＞3.5mV（Sokolow-Lyon電壓指數）是最常用的LVH初篩指標，也可採用RaVL≥1.1mV，Cornell電壓-時間乘積>244mV•ms，或SV3+RaVL（Cornell電壓指數）>2.8mV（男性）、>2.0mV（女性）。
上述4項指標中有一項陽性，即可初步考慮LVH的診斷；2項或多項指標呈陽性，其診斷LVH的可靠性提高。這些診斷標準適用於竇性心律或合併心房顫動的患者，但應謹慎用於合併左前分支阻滯或左束支傳導阻滯的患者。
2. 超聲心動圖診斷
心電圖不能直接觀察左心室解剖結構，並且心電圖指標陰性不能排除LVH。因此，對心電圖初篩提示LVH者，應通過心臟超聲等影像學檢查進一步明確診斷。超聲心動圖是診斷LVH的主要方法，還有助於LVH的病因診斷。
心電圖初篩提示LVH的高血壓患者，以及ECG初篩未提示LVH但高血壓病程較長（＞5年）、伴有其他危險因素（如年齡＞55歲，肥胖）、合併靶器官損害或心血管疾病的高血壓患者，均推薦進行超聲心動圖檢查。
左心室質量指數（LVMI）是超聲心動圖診斷LVH 的主要指標。
對超聲心動圖不能明確診斷的LVH或臨床解釋不清的LVH，可行心臟磁共振成像（CMRI）檢查以幫助鑑別診斷。
圖1 高血壓患者左心室肥厚臨床篩查及診斷路徑
高血壓合併左心室肥厚如何治療？
積極管理高血壓可以有效預防或逆轉LVH。高血壓合併左心室肥厚患者的降壓目標值為<140/90 mmHg，能耐受者可進一步降至<130/80 mmHg。
1. 改變生活方式
所有高血壓伴LVH患者均應遵循標準生活方式的干預，包括減鹽（<6 g/d）、運動、減重、控煙、限酒。
2. 降壓藥物種類的選擇
五大類降壓藥物均能逆轉LVH，但不同類別藥物的作用強度存在顯著差異。薈萃分析顯示，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑和β受體阻滯劑分別可使LVMI下降13%、11%、10%、8%和6%（P=0.004），ARB逆轉LVH的作用相對最強。因此，高血壓合併LVH患者優先推薦ARB類藥物（圖2）。
圖2 高血壓合併左心室肥厚患者的臨床治療路徑
（1）優先推薦ARB類藥物，並應用至足劑量：宜選用降壓更強效、可平穩控制24 h血壓、能更多預防或逆轉LVH和減少心血管事件的ARB類藥物，並足劑量使用。
（2）聯合降壓治療：在足劑量使用ARB類藥物治療後，血壓未達標或考慮進一步降低時，可聯合長效鈣拮抗劑或利尿劑。
（3）對左心室收縮功能異常的患者，應考慮加用β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。
（4）對靜息心率＞80次/分，或動態心率＞75次/分（指24h平均心率）、或者快心室率心房顫動的高血壓合併LVH患者，可聯合使用高度心臟選擇性、親脂性高的β1受體阻滯劑。
血壓達標後每1～3個月隨訪血壓，每6～12個月隨訪1次ECG或超聲心動圖。
文獻索引：孫寧玲, 施仲偉, 霍勇, 高血壓合併左心室肥厚診治共識專家組. 高血壓合併左心室肥厚診治專家共識. 中華心血管病雜誌(網絡版), 2019, 2: e1000000.