編者按
心房顫動，簡稱房顫，作為臨床最常見的持續性心律失常，被稱為"21世紀的心血管流行病"，全球發病率不斷攀升。
為了普及、規範房顫的臨床診療，首都醫科大學附屬北京安貞醫院房顫中心團隊等，從房顫的定義和流行病學開始，通過一百個問題，為我們解答臨床工作中有關房顫診療的最常見問題，乾貨滿滿，敬請期待！
作者：賈朝旭 施雯 湯日波
單位：首都醫科大學附屬北京安貞醫院
指南推薦
對於臨床未識別和無症狀的房顫患者，突發的腦卒中通常是首要表現。對於這部分患者，現有的指導治療方案有限。在急性心源性腦卒中後2周內，患者發生再梗死的風險很高，而在急性期給予抗凝治療可能會引起顱內出血或梗死區出血性改變。2010年ESC房顫指南關於腦梗急性期合併房顫的推薦如下。
IIa類推薦
（1）對於房顫合併急性腦梗死或短暫性腦缺血發作（TIA）的患者，應在抗凝治療開始前將血壓控制在正常水平，並完善腦部影像學檢查（頭顱CT或MRI），以除外出血性改變（證據級別：C）。
（2）在確定沒有顱內出血後，可在急性腦梗死2周後開始抗凝治療；若存在顱內出血，不予抗凝治療（證據級別：C）。
（3）對於梗死面積較大的患者，因發生出血性改變的危險較大，可以考慮推遲開始抗凝治療的時間（證據級別：C）（Eur Heart J,2010;31:2369-2429）。
2015年新型口服抗凝藥（NOAC）共識中關於腦梗死患者抗凝治療的建議如下。如果確定患者在進行有效的抗凝治療過程中發生腦梗，應排查可能導致患者發生腦梗的原因，如大血管疾病、腔隙性腦梗等。腦梗後是否繼續服用NOAC治療，取決於梗死灶面積和梗死嚴重程度。如果患者的腦梗死灶面積小、病情穩定，考慮不增加繼發性腦出血風險時，建議繼續使用口服抗凝藥或維生素K拮抗劑治療。因NOAC藥效發揮速度快於維生素K拮抗劑，故不需肝素進行過渡。阿司匹林不用於卒中的二級預防。
「1-3-6-12天法則」
臨床試驗建議在急性TIA或輕度腦梗後及時恢復抗凝治療。因此，對於開始抗凝治療的時間，統一推薦使用"1-3-6-12天法則"。
• 對於同時有房顫及TIA的患者，可在TIA發生第1天開始口服抗凝藥物治療；對於一直進行抗凝治療的患者，應繼續原有抗凝治療。
• 對於輕度的腦梗死（NIHSS評分：8分）患者，可在腦梗死發生3天或經影像學檢查（顱CT或MRI）除外腦內出血性改變時開始抗凝治療。
• 對於中等程度的腦梗死（NIHSS評分：8~16分）患者，可在腦梗死發生5~7天時開始抗凝治療。
• 對於嚴重的腦梗死（NIHSS評分：16分）患者，建議在腦梗死發生12~14天開始抗凝治療。
後兩種情況需在顱內影像學檢查除外腦內繼發出血性改變時使用。
對於心臟來源的栓子導致的TIA患者，應立即開始NOAC治療，因NOAC起效快，不需肝素進行過渡。對於不適用維生素K拮抗劑抗凝治療的房顫患者，不可使用阿司匹林代替。在相同出血風險的情況下，阿哌沙班對卒中的預防效果遠勝阿司匹林（Europace 2015,17,1467-1507）。
有關NOAC的使用
依照最新的指南，對於正在進行抗凝治療（如應用維生素K拮抗劑，INR在1.7）的患者，不推薦在腦梗死症狀出現4.5小時時間窗內應用重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療。因NOAC的血漿半衰期在8~17小時之間，權衡溶栓治療的利弊，不建議在服用NOAC後24（~48）小時內予患者溶栓治療（藥物血漿半衰期的2~4倍時間，也與腎功能相關），但上述建議仍需檢驗。對於不確定末次服用NOAC時間的患者，如服用達比加群者，當活化部分凝血活酶時間延長時，不可進行溶栓治療。
目前還沒有可靠的生物學指標來檢測急診患者NOAC的使用情況。在可快速、靈敏並準確地檢測特定的NOAC使用情況之前，不建議對抗凝治療史情況不詳的患者進行溶栓治療。因此，僅在特定抗凝藥物檢測抗凝指標在正常範圍內時，如根據APTT及PT檢測達比加群及利伐沙班，考慮利用rt-PA進行溶栓治療。還沒有相關數據表明，特異性NOAC拮抗劑的使用可以提早開始抗栓治療的時間。
如果患者在入院24~48小時內曾服用NOAC且未檢測凝血指標或凝血指標異常，可以考慮阻塞血管內置入支架治療。儘管目前缺乏前瞻性的數據，歐洲卒中協會根據血栓切除術的相關研究，推薦服用NOAC且存在溶栓禁忌的患者考慮機械性血栓去除術（Europace 2015,17,1467-1507）。
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編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆製版 張小珍