阿司匹林是預防心腦血管疾病的重要藥物，但在臨床上因服藥而致消化性潰瘍、出血的並不少見，如何安全地使用阿司匹林相當重要，阿司匹林改為氯吡格雷是否會更安全？
來源：微信公眾號 王伯軍大夫談消化
作者：王伯軍 寧波大學醫學院附屬醫院消化內科主任醫師
阿司匹林是預防心腦血管疾病的重要藥物，是臨床上最常用的藥物，其最常見的不良反應是消化道損傷，可引起上腹不適、脹悶、疼痛、消化不良、厭食、噁心、嘔吐等症狀，長期服用阿司匹林可引起胃十二指腸糜爛、潰瘍、出血、穿孔等等，要重視阿司匹林對胃腸道的損傷，正確評估其消化道風險，做好預防相當重要！
要重視阿司匹林對胃腸道的損傷
口服阿司匹林可直接損傷胃粘膜，但更主要的是阿司匹林吸收後可抑制內源性攝護腺素的合成，攝護腺素是胃粘膜的重要保護因子，對維持胃粘膜屏障功能相當重要。由於攝護腺素減少，胃粘膜屏障功能削弱，容易導致胃粘膜充血水腫、糜爛、潰瘍、出血。
阿司匹林，不管是普通片還是腸溶片，不管飯前服還是飯後服，只要是阿司匹林都會損傷胃粘膜，尤其原有胃病者、高齡患者會更嚴重，更易發生消化道出血。
服阿司匹林3、4天胃粘膜就會發生損傷，服藥3個月時胃粘膜損傷達到高峰，12個月內是消化道損傷的多發階段，12個月後消化道損傷發生率雖然會有所降低但仍然會明顯高於普通人群。
即使小劑量阿司匹林（75mg/天）仍然會導致胃粘膜的損傷，尤其是消化道出血的高危人群。
阿司匹林引起消化道出血的高危人群：
■年齡≥65歲，尤其70歲以上的高齡患者；
■有消化道潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）或原有出血病史；
■合併幽門螺桿菌感染；
■聯合抗血小板治療（如氯吡格雷）；
■聯合抗凝治療（如華法林）；
■聯合使用其它非甾體類抗炎藥；
■聯合糖皮質激素類藥物治療。
有些患者會問：既然阿司匹林對胃有損傷，改用氯吡格雷是否可減少對胃的損傷？
答案是否定的！
氯吡格雷是腺苷二磷酸（ADP）受體拮抗劑，能選擇性阻斷血小板膜上的ADP受體，從而拮抗血小板的聚集。因此，氯吡格雷與阿司匹林一樣都具有抑制血小板聚集的作用，是預防心腦血管動脈粥樣硬化性疾病的常用藥物。
氯吡格雷雖然不會直接損傷消化道粘膜，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內皮生長因子，從而阻斷新生血管的生成，影響胃粘膜的自行修復功能，削弱了胃粘膜保護屏障。在胃酸、胃蛋白酶、膽汁、藥物、酒精、幽門螺桿菌等等損傷因子的作用下可發生糜爛、潰瘍，氯吡格雷可加重已存在的胃腸道損傷，影響糜爛、潰瘍的癒合，甚至導致其出血和穿孔。
有研究比較阿司匹林和氯吡格雷的副作用。325mg/d阿司匹林和75mgd氯毗格雷相比，總不良反應發生率無差異，出血併發症亦無差異。883例患者服用1年氯吡格雷較阿司匹林組（325mg/d）消化道大出血只減少1例，而嚴重皮疹和腹瀉在氯吡格雷組更為多見。
因此，氯吡格雷誘發消化道出血並不比阿司匹林少，目前對於服用阿司匹林引起胃腸道損傷的患者，不主改換成氯吡格雷，而是主張阿司匹林加用質子泵抑制劑以防止消化道出血。
需要長期服用阿司匹林的患者，如何來防止胃腸道的損傷？
患者服藥之前需先找消化內科醫生就診，做胃鏡、幽門螺桿菌檢查，了解你現在胃病情況，必要時預先予以治療。
1、幽門螺桿菌檢查
幽門螺桿菌、胃酸、阿司匹林都是重要的胃粘膜損傷因子，兩者疊加會加重胃粘膜損傷，更易導致消化性潰瘍和出血。
在2017年的《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識》中明確指出：計劃長期服用非甾體消炎藥( 包括低劑量阿司匹林)之前必須根除幽門螺桿菌。
檢查幽門螺桿菌的方法很多，單純查菌臨床上推薦C13或C14呼氣試驗，安全、方便、快捷、準確性高。
若幽門螺桿菌陽性，必須先予以根除。目前主張四聯療法，即：雙倍劑量質子泵抑制劑（PPI）+ 兩個抗生素+ 鉍劑，療程10～14天。
治療後停藥一個月，複查C13或C14呼氣試驗以確保幽門螺桿菌被根除。
2、胃鏡檢查
胃鏡檢查的目的是了解患者當前胃病情況，有無胃十二指腸糜爛或潰瘍 ，以評估使用阿司匹林的患者消化道出血的危險等級。
1）若胃鏡檢查明確患者有胃十二指腸糜爛或潰瘍，必須先予以藥物治療，常用PPI（如奧美拉唑、潘拖拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑等等）聯合胃粘膜保護劑（如尿囊素鋁、瑞巴派特、替普瑞酮、麥滋林顆粒等等）治療2～3個月。若潰瘍明顯者在服藥後需複查胃鏡，以確保潰瘍呈白色疤痕癒合。
胃病治癒後再服用阿司匹林。
2）對慢性潰瘍患者，尤其過去有出血史的病人，即使胃藥治療後胃鏡複查潰瘍已經癒合，對這類消化道出血的高危患者，最好在服阿司匹林的同時長期服用PPI，以防潰瘍復發和再出血。
3）胃鏡檢查僅診斷為淺表性胃炎或萎縮性胃炎者，可以直接服用阿司匹林。
4）胃食管反流病在臨床上比較常見，包括食管炎、胃鏡檢查陰性的胃食管反流症，常表現為反酸、燒心，很多病人將其誤認為胃病，其實這類病人的主要原因是食管下括約肌一過性鬆弛，胃食管反流症還有內臟敏感性增高，與胃十二指腸的糜爛、潰瘍發生原因不一樣，這類病人可以服用阿司匹林，遵醫囑治療即可。
3、高齡患者
對70歲及以上高齡患者，由於胃粘膜屏障功能明顯退化，建議服阿司匹林的同時每天服用標準劑量的PPI以防出血。
那麼，長期服用PPI的安全性如何呢？
據研究，長期使用PPI，連續、每天使用超過1年，會增加患胃癌的風險！還可能發生諸如噁心、嘔吐、腹脹、便秘、腎臟損害等副作用。那麼，對這些需要長期使用PPI的患者該怎麼辦呢？請看我的另一篇文章，微信公眾號：王伯軍大夫談消化，《長期使用質子泵抑制劑患癌風險大嗎？怎麼辦？》
對於需要長期使用PPI的患者，我建議：
1）首先必須根除幽門螺桿菌。
2）儘量用最小劑量PPI進行維持治療。
3）PPI與H2受體阻斷劑（如雷尼替丁、法莫替丁等）交替使用，可減少兩者長期使用的副作用，又可以避免H2受體阻斷劑的耐藥。
總之，如果患者有明確指征必須服用阿司匹林時，必須先找消化科醫生就診，消化科醫生會建議你做胃鏡、幽門螺桿菌等檢查以了解你現在胃病的狀況，結合你的年齡、服用的藥物來評估你是否是消化道出血的高危患者。建議：
•如果原有胃病者，建議治癒後再服阿司匹林；
•若幽門螺桿菌陽性者，必須先予以根除；
•對70歲以上高齡患者，除根除幽門螺桿菌外，建議預防性服用標準劑量的PPI；
•對慢性潰瘍者，尤其過去有出血史的病人，建議長期聯用PPI；
•服阿司匹林後發生消化性潰瘍和出血的患者，改用氯吡格雷並不能減少消化道併發症，而主張阿司匹林同時聯用PPI；
•為了減少長期服用PPI的副作用，可以PPI與H2受體阻滯劑交替使用。