原創 寇亞芬 超聲時間
⊙作者 / 寇亞芬
⊙單位 / 天津市環湖醫院
檢查過程中若發現某顱內血管的血流速度低於正常參考值，其原因通常包括：低灌注或低流量、重度狹窄或閉塞段遠段、狹窄近段、腦循環停止或腦死亡等。
（1）低灌注或低流量：指速度低於正常參考值，伴或不伴都卜勒指數增高（圖 1）。
TCD 對腦灌注評估的價值存在爭議，系因為血流速度可受多種因素影響，如系統參數（血紅蛋白、PaCO2、平均動脈壓等），其值在不穩定患者中不斷變化。某些藥物，如他汀類、血管加壓素或抗高血壓藥，對大腦循環也有很大影響。
圖 1 低灌注導致的 MCA 流速明顯減低，PI 未明顯增高
（2）重度狹窄/閉塞遠段：重度狹窄或閉塞可導致其遠段低灌注，TCD 可表現 S1 峰< S2 峰，收縮峰延遲，低流速，低 PI 的血流頻譜。
如 MCA 慢性閉塞時，沿 MCA 主幹可檢測到不連續性、單向或雙向低流速、低 PI 的血流頻譜，同側 ACA 和/或 PCA 流速代償性增快（與健側比較）。一側頸內動脈重度狹窄或閉塞時，同側 MCA 也可表現為低流速，低 PI 的血流頻譜（圖 2）。
圖 2 左側 ICA 重度狹窄導致同側 MCA 流速明顯減低，PI 減低，收縮峰延遲
（3）狹窄近段：由於狹窄前阻力增高，舒張期血流下降更明顯，TCD 會出現低流速、高 PI 的血流頻譜（圖 3）。
圖 3 VA 遠段狹窄時，其狹窄近段表現為流速明顯減低，PI 增高
（4）VA 重度狹窄近閉塞（注意和鎖骨下動脈盜血時的VA相鑑別）：VA流速減低，也表現為類似切跡的改變，針狀震盪頻譜。另一側 VA 血流速度代償性升高，BA 流速與健側VA流速一致。
圖 4 VA 流速減低，出現類似切跡改變
圖 5 VA 呈針狀震盪頻譜
（5）腦循環停止/腦死亡：適用於各種原因引起的重症昏迷患者。
評估雙側 MCA 和 BA，表現為血流速度減慢，PI 增高，也常出現舒張期血流反向等變化。由單純低流速性尖銳型收縮峰頻譜，轉變為舒張期位於基線下方的收縮-舒張頻譜，即「振蕩波」（圖 6A），繼而出現僅有高尖的收縮期血流、舒張期血流為零的「釘子波」；最後呈現微弱的收縮期血流信號甚至無血流信號（圖 6B）；需要在不同時間動態觀察腦循環的改變。
腦死亡血流指數（DFI），DFI=1-R/F，R 為負向血流速度，F 為正向血流速度。DFI<0.8 可以判定腦死亡血流改變。
圖 6 提示腦循環停止可能的頻譜。圖 A 為「振蕩波」，圖 B 表現為微弱的收縮期血流信號甚至無血流信號
其他常見的異常頻譜
（1）鎖骨下動脈盜血時的 VA：TCD 對鎖骨下動脈竊血評估，是針對鎖骨下動脈狹窄或閉塞病變導致的VA血流異常的檢測，其主要的血流動力學異常包括：雙側 VA 血流速度不對稱，患側流速低於對側，且對側 VA 的 PI 增高。患側 VA 收縮期切記（I 期，隱匿型）；收縮期血流頻譜部分反向或完全反向，舒張期正向（II 期，部分型）；血流頻譜完全反向（III 期，完全型）。
圖 7 I 期盜血：VA 收縮峰可見小切跡
圖 8 II 期盜血：VA 收縮期反向
圖 9 III 期盜血：血流信號完全反向
（2）高阻力：PI 高於正常參考值以上。這種模式不僅在顱內壓升高的初始階段可以觀察到，在非病理的情況下也可以觀察到。隨著顱內壓增高，腦血流速度逐漸減低，初期以舒張末期流速下降明顯，平均流速相對減低，晚期收縮期流速也下降，舒張期血流接近基線水平。TCD 血流頻譜呈高阻力型改變，收縮峰高尖，S1 與 S2 峰融合。D 峰的初期表現為初期升高，晚期消失。隨顱內壓增高，PI 進行性增大。
圖 10 MCA 的 PI 明顯增高
（3）眼動脈（OA）反向：血流速度下降、血流信號消失甚至逆轉，與對側相比，脈動指數明顯減低（正常的眼動脈 PI>1.10，血流頻譜為正向）。多見於同側頸內動脈重度狹窄或閉塞，同側頸外動脈通過眼動脈向顱內供血。
圖 11 OA 側支循環開放，同側 OA 會反向向顱內供血，表現為背離探頭低阻頻譜形態
TCD異常頻譜鑑別診斷
TCD 異常頻譜對臨床提示意義
當使用 TCD 檢測新的血流動力學改變時，將 TCD 與顱內壓讀數和臨床或其他影像學數據相關聯以避免誤解是至關重要的。如前所述，趨勢比孤立的價值更好，因此，鼓勵使用連續的監視系統(例如，頭架)。表 2 顯示了一些可以在床邊實施的 TCD 指導的干預措施。
表 2 TCD指導的干預措施