作為較常見的心包疾病，心包炎的發病可能與心包積液有關，會導致心臟充盈受損，即心臟填塞。急性心包炎通常是自限性的，不會危及生命。但可能會因嚴重心包積液或填塞而使病情變得複雜，並有很大的復發風險。近日，JACC發表了一篇綜述，匯總了急性和復發性心包炎及其併發症診斷和治療的主要進展。本文總結了該綜述的十大要點，以饗讀者。

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1 流行病學及病因

心包炎是指心包層的炎症，是心包疾病的最常見形式。病因包括傳染性和非傳染性疾病，但大多數情況下仍是特發性的。在發展中國家，結核病仍然是最常見的原因。

2診斷

根據目前的歐洲心臟病學會（ESC）指南，急性心包炎的診斷應基於以下四個標準中的至少兩個：

（1）特徵性胸痛：鈍痛或搏動性疼痛，坐起並前傾可改善；疼痛與呼吸、咳嗽、打嗝等有關；向斜方肌嵴放射的疼痛也很常見；

（2）心包摩擦：在左側胸骨緣可聽到心臟周圍摩擦音；

（3）特徵性心電圖改變：PR段壓低伴ST段抬高是心包炎的特異性表現；

（4）新發心包積液或心包積液惡化。

還建議進行實驗室檢查，包括評估炎症和心肌損傷。當診斷不確定，超聲心動圖檢查困難或懷疑有心肌受累時，可考慮使用心臟磁共振（CMR）進行檢查。

圖1 急性心包炎的心電圖改變

3高危患者

大多數心包炎患者可以在門診進行治療。但是，具有以下高危特徵之一的患者應入院治療：高燒（>38°C）；亞急性發作；嚴重心包積液或填塞；抗炎治療1周後無改變；心肌受累。風險升高的其他預測因素包括免疫抑制，口服抗凝藥和創傷。

4急性心包炎治療

急性心包炎應使用非甾體抗炎藥（NSAID）治療，通常在症狀緩解後2至4周逐漸減量。另外，推薦進行3個月的秋水仙鹼治療，並根據體重調整劑量，以減少心包炎復發風險。此外，應避免劇烈運動。

圖2 急性和復發性心包炎及其併發症的治療

5皮質類固醇

皮質類固醇與病程延長和復發風險較高有關。因此，對於不能接受NSAID治療或具有特定適應證，比如自身免疫性疾病、妊娠或免疫檢查點抑制劑相關的心包炎患者，可以考慮皮質類固醇，但應低劑量使用。

6化膿性心包炎

化膿性心包炎是一種罕見但可能危及生命的疾病，金黃色葡萄球菌和各種鏈球菌是最常見的病原體。因此，應根據病因進行特殊的抗微生物治療，以及心包引流。

7復發性心包炎治療

急性心包炎初次發作後，多達30％的患者可能發生復發性心包炎。復發性心包炎治療應包括NSAID，通常在症狀緩解後2到4周逐漸減量，同時需要至少6個月的秋水仙鹼（根據體重調整劑量）治療。對於那些多次嘗試使用NSAID加秋水仙鹼治療失敗的患者，應考慮使用低劑量皮質類固醇進行治療。

抗白細胞介素1治療（如阿那白滯素和利納西普）對患有難治性糖皮質激素依賴性疾病的患者有益。難治性疾病的其他治療方案包括硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯和靜脈注射免疫球蛋白。外科心包切除術應是最後的選擇。

8心包填塞引流

心包填塞會明顯改變心臟充盈，當填塞物並發心包炎時，應立即引流。在大多數情況下，引流是在影像學指導下經皮完成的。對於心包內出血或胸腔狀況使經皮引流困難或無效，或預期會再次出現大量積液和填塞的患者，可以考慮進行手術引流。

9縮窄性心包炎診斷

縮窄性心包炎是幾乎任何心包疾病過程的可能併發症。其診斷具有挑戰性，需要結合臨床特徵與超聲心動圖檢查結果進行診斷。CMR有助於確診並評估心包炎症，表現為心包晚期釓強化。當非侵入性評估手段無法明確診斷且仍高度懷疑時，可能需要進行複雜的血液動力監測下的導管插入術。

診斷縮窄性心包炎的侵入性血流動力學的關鍵要素包括：（1）兩個心室舒張壓的升高和平衡（<5 mmHg的差異）；（2）雙側心室出現明顯的快速舒張充盈波（≥5 mmHg，稱為平方根征）；（3）心輸出量減少；（4）過度吸氣時收縮壓下降（> 10 mm Hg）。

10縮窄性心包炎治療

當有炎症性縮窄性心包炎的證據時，則應進行抗炎治療。但對於有容量超負荷和右側心力衰竭症狀的患者，應謹慎利尿。使用β-腎上腺素受體阻滯劑或伊伐布雷定可能會改善靜息性心動過速患者的症狀。對於長期存在症狀且難以治療的慢性病例，可能需要行根治性心包切除術，但獲益較少。

文章摘譯自：Chiabrando JG, Bonaventura A, Vecchié A, et al. Management of Acute and Recurrent Pericarditis. J Am Coll Cardiol 2020;75:76-92.