4月29日，張文宏在 Cell Research 期刊發表題為：COVID-19: treating and managing severe cases 的亮點文章。
由新冠病毒（SARS-CoV-2）引起的新冠肺炎（COVID-19）暴發已導致全球大流行，但在患者救治方面仍未達成國際共識。在這篇文章中，張文宏等人說明了當前對重症新冠患者管理的策略，並討論了抗病毒藥物和糖皮質激素的潛在用途。
對病人的監測和關注
新冠肺炎的重症和危重症患者死亡率較高，因此對這部分患者的治療受到了重點關注。因此，第一步是要嚴密監測輕症患者，以防病情惡化。每天應動態監測所有患者的臨床表現、生命體徵、血氧飽和度、體液量，、胃腸道功能和精神狀態。
除了常規檢查實驗室參數外，還應監測一些嚴重病例的潛在指標並定期進行隨訪，包括乳酸脫氫酶、D-二聚體、IL-6、外周血淋巴細胞計數和CD4 + T淋巴細胞等。
對於有嚴重疾病高風險的患者，建議使用肝素進行抗凝治療。低分子量肝素（LMWH）每天應維持1至2劑劑量，直到D-二聚體水平恢復正常。對於FDP≥10μg/ mL和/或D-二聚體≥5μg/mL的條件，建議使用普通肝素。
對於嚴重和危急情況，應採用全面和精細的管理。當前發現危重患者患有全身性多器官功能障礙。因此，在嚴格按照國家診斷和治療指南的充分呼吸支持的基礎上，還應注意對循環，腎臟和腸功能的支持和保護。對於可能出現「細胞因子風暴」的患者，間歇性短期血液濾過和免疫調節治療可能是一種選擇。
危重病人需要進行臨床微生物學檢測，以及降鈣素和C反應蛋白的隨訪；懷疑有細菌或真菌感染的患者應及時進行病原體微生物培養，並對病原體進行分子診斷測試，包括基於PCR的分子生物學檢測和下一代測序。
對醫護人員的保護
在預防和控制醫院獲得性感染方面，必須嚴格遵守有關技術準則，加強流程管理，正確選擇和使用口罩、隔離服、防護服、眼罩、手套等防護用品和個人防護設備。
實施各種消毒和隔離措施可最大程度地降低醫院感染的風險，並消除醫務人員在醫院被感染機率。
抗病毒藥物治療
目前，抗病毒藥物的療效仍需要通過進一步的臨床研究來評估。現有的大多數研究是單臂研究或樣本量小的研究。
現有數據表明，在嚴重的COVID-19病例中，洛匹那韋/利托那韋治療的28天死亡率和病毒清除率無統計學差異，但在經過修正的意向性分析中，與對照組相比，洛匹那韋/利托那韋組的ICU住院時間明顯縮短，並且14天臨床改善率更高。因此，目前的研究表明，洛匹那韋/利托那韋的抗病毒療效可能不明顯。
目前在幾個國家中對硫酸羥氯喹或磷酸氯喹進行了多項研究。法國的一項早期研究表明，在6例無症狀的核酸陽性患者中，羥氯喹和阿奇黴素的治療導致鼻咽拭子SARS-CoV-2核酸的轉陰率為100％。但是這項研究的樣本量太小，無法在各組之間獲得統計結果，這引起了有爭議的觀點。
最近發布的一項涉及法國馬賽地區感染的1000多名患者的研究表明，使用羥氯喹+阿奇黴素的患者疾病進展率為4.3％，這些患者的死亡率為0.47％。與先前報導的COVID-19病例相比，死亡率似乎相對較低，但該研究也沒有對照組，還沒有經過同行評審過程。仍然需要對羥氯喹+阿奇黴素的療效進行更多的研究。
瑞德西韋（Remdesivir）是一種RNA依賴性RNA聚合酶抑制劑，對多種病毒具有廣譜抑制作用。一項對危重COVID-19患者使用瑞德西韋治療的臨床試驗表明，53例患者中有68％症狀緩解，死亡率約18％。這一危重病例的死亡率低於以前的報告，但是該研究存在諸如單臂設計，隨訪時間短以及無法收集定量病毒載量數據等缺陷。因此，仍然有必要積累更多的數據，以便對藥物的潛在用途進行更全面的評估。
簡而言之，目前尚無關於COVID-19的抗病毒治療選擇的國際共識，並且將來仍需要進行更多前瞻性臨床研究以進行進一步評估。同時，我們需要密切注意各種抗病毒藥物可能產生的不良反應。
糖皮質激素治療
糖皮質激素的使用是一個充滿爭議的問題，根據對SARS、H1N1和其他病毒性肺炎中以前使用糖皮質激素的回顧性分析，世界衛生組織（WHO）不支持常規使用糖皮質激素。
然而，在臨床實踐中，重症和危重患者中被頻繁使用了糖皮質激素來治療。因此，如果不調整混雜因素，則難以科學地評估糖皮質激素的作用。
根據我們的治療經驗，糖皮質激素可在高疾病風險患者上進行短期的低劑量應用。這裡有兩個重點：第一點是「疾病進展的高風險」。糖皮質激素的機制是抑制過度的免疫反應。在大多數輕度患者中，針對病毒的免疫反應是有益的。使用糖皮質激素可能會降低病毒的清除率；對於已經產生「細胞因子風暴」的重症或重症患者，使用糖皮質激素太遲了，已經無法阻止這種過度炎症反應。
因此，應該在過度炎症反應的早期使用糖皮質激素，以達到最佳效果。根據我們的經驗，這一時期的臨床表現以CT照快速進展為特徵，無論有無氧合水平降低。也就是說，對於輕度疾病患者，如果在48h內有明顯的肺部病變進展，可以考慮應用糖皮質激素來防止這些患者的嚴重發展。
另一個關鍵點是「低至中等劑量的短療程」。在早期治療過度炎症的情況下，使用中低劑量，短程糖皮質激素可能是有效的。根據我們在上海治療COVID-19患者的經驗，甲基強的松龍的劑量為40-80微克/天，共3天，然後逐漸減少到20微克/天，總療程少於7天。通過這種劑量的治療，糖皮質激素的副作用和不良反應非常有限，安全性令人滿意。
原文連結：
https://www.nature.com/articles/s41422-020-0329-2