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導讀：2020年1月，糖尿病&內分泌綜合學會（IDEA）發布了無症狀高尿酸血症的管理共識。就一直充滿爭議的無症狀高尿酸血症的定義和管理給出了指導建議，醫脈通整理如下。
無症狀性高尿酸血症定義有幾何？
從理論上來講，血尿酸水平超過正常值範圍上限，沒有晶體沉積的症狀或體徵，被稱為無症狀高尿酸血症，然而全世界還沒有能接受的一致性的臨界切點，不同指南對高尿酸血症臨界值有不同的定義，見表1。
表1 不同指南對高尿酸血症的定義
高尿酸血症並非僅僅是尿酸增高
高尿酸血症不僅僅是尿酸增高，長期高尿酸對機體亦有影響，除了可能進展到痛風之外，還可能造成其他的影響。比如，尿酸鹽和草酸鈣沉積導致腎結石；可引起慢性腎臟病的發生與發展；會增加心血管疾病的風險，包括高血壓、心肌梗塞、進展性心力衰竭；誘發急性尿酸性腎病；與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、代謝綜合徵等代謝性疾病密切相關。因此，我們需要關注高尿酸血症。
什麼情況下需要篩查高尿酸血症？
雖然無症狀的高尿酸血症可能危害健康，尿酸檢查便宜無創，但是並不推薦普遍篩查尿酸，對於下面這些情況才需要篩查高尿酸血症。
（1）有痛風的急性單關節炎病史。
（2）慢性痛風或痛風石病史。
（3）尿路結石治療的必要檢查。
（4）惡性腫瘤患者，特別是接受化療的患者。
（5）服用可能升高尿酸藥物者[常見的藥物有利尿劑（髓袢利尿劑和噻嗪類利尿劑）、抗結核藥物（吡嗪醯胺和乙胺丁醇）、低劑量阿司匹林（≤325mg/d）、免疫抑制劑（環孢素和他克莫司等）、煙酸、癌症化學治療劑（導致腫瘤溶解綜合徵）、左旋多巴、睪丸激素]。
（6）慢性腎臟疾病（eGFR＜60ml/min/1.73m^2）。
（7）心血管疾病患者。
（8）代謝綜合徵患者。
尿酸檢測的注意事項
有很多因素會影響尿酸水平，除了受種族和飲食的影響外，此外，年齡、性別、樣本時間和實驗室技術也會對尿酸數值產生影響。還有一些因素也會影響尿酸值，你需要知道。
運動：劇烈運動會增加尿酸水平，而中度至輕度運動可降低血尿酸水平。
飲酒：乙醇攝入量特別是飲用啤酒可提高血清尿酸水平。
吸菸：吸菸者血清尿酸數值較低，這可能與黃嘌呤氧化酶失活有關（但並不提倡吸菸）。
此外，飲食、藥物（例如一些降壓藥）、患者是否缺水等都會影響尿酸水平。
推薦採集禁食後的晨血檢測尿酸，避免飲酒、吸菸、劇烈運動後採樣檢測，要注意一些藥物對尿酸的影響。
要不要對無症狀性高尿酸血症進行干預？
對無症狀的高尿酸血症患者是否進行干預一直是一個備受爭議的問題，共識結合相關的研究結果給出了一些建議。
痛風：尚不清楚對高尿酸血症患者進行干預是否有助於預防痛風。對於無症狀高尿酸血症是否需要治療，ACR2012指南和EULAR2016指南均未給出明確建議。通過一些新的檢查，比如肌肉骨骼超聲、尿沉渣分析有助於尋找尿酸鹽（MSU）結晶，早期發現病變，在進行了影像學檢查的高尿酸血症患者中大約有25%的人出現MSU沉積，但是這些人是否進展為臨床痛風還需要進一步觀察。
慢性腎臟疾病：相關研究顯示，對於無症狀性高尿酸血症患者降低其尿酸水平有助於延遲慢性腎臟疾病的進展。該共識建議，對於3期和4期慢性腎臟疾病的無症狀性高尿酸血症患者，進行降尿酸治療可能獲益，考慮到劑量調整，以及別嘌醇可能出現的嚴重皮膚不良反應，非布司他是更好的選擇。
心血管疾病：雖然降尿酸治療有助於降低高血壓和心血管疾病風險，但是共識推薦在進一步的大型隨機對照研究結果出爐後再給予是否對無症狀高尿酸血症患者進行干預。
無症狀高尿酸血症該如何治療？
非藥物治療：首先，所有無症狀高尿酸血症患者都需要進行飲食和運動干預，同時長期堅持這些非藥物治療措施。
藥物治療：對於腎功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m^2）的無症狀高尿酸血症患者，當血尿酸≥9mg/dl（535.5μmol/L）時，別嘌醇作為一線用藥。低劑量起始，50-100mg/d，並且緩慢增加到達標劑量。在使用前儘量進行基因檢測，對於HLA-B*58:01基因陽性者不宜使用別嘌醇。
對於血尿酸＞6.8mg/dl（404.6μmol/L）的3期和4期慢性腎病患者，或者存在腎結石的患者應該開始降尿酸治療，對於慢性腎病患者建議將非布司他作為其一線用藥選擇，一方面是腎病患者需要調整藥物劑量，這類藥物更方便，另外，別嘌呤可出現嚴重的過敏反應。一般以40mg/d作為起始劑量，緩慢增加到達標劑量。對於CKD患者開始使用非布司他時需要謹慎，因為CKD患者通常與心血管疾病相關。
另外，對於影響尿酸的藥物需要進行調整，可以考慮將降壓藥從利尿劑轉變為CCB或ARB類藥物，比如氯沙坦和/或鈣通道阻滯劑。
藥物干預時間：根據EULAR2016指南提示，建議ULT治療目標為血尿酸＜6mg/dl（357μmol/L）。對於痛風患者來說，ULT治療是終身的。但無症狀高尿酸血症患者的明確治療時間尚不清楚。對於尿酸水平低於3mg/dl（178.5μmol/L）者不建議長期降尿酸治療，因為研究表明，尿酸水平較低與神經退行性疾病有關，例如帕金森氏病、阿爾茨海默氏病和運動神經元病。因此，我們不要過猶不及，科學對待高尿酸血症。
醫脈通編譯整理自：Rahul Valsaraj, Awadhesh Kumar Singh, Kalyan Kumar Gangopadhyay, et al. Management of asymptomatic hyperuricemia: Integrated Diabetes & Endocrine Academy (IDEA) consensus statement[J]. Diabetes Metab Syndr. 2020 Jan 17;14(2):93-100.