張薇涵，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院），內分泌科
醫研部醫學科普中心 編輯
近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加。血脂異常的主要危害是增加動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發病風險。及早檢出血脂異常個體，監測其血脂水平變化，是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎。而不同的人群根據心血管危險的大小不同，血脂管理的目標也有很大差異。下面談談針對不同人群制定的個性化血脂管理。
糖尿病
糖尿病合併血脂異常主要表現為甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高或正常。調脂治療可顯著降低糖尿病患者發生心血管事件的風險。應根據心血管疾病危險程度確定LDL-C目標水平。控制目標：40歲及以上糖尿病患者控制血清LDL-C水平應控制在LDL-C＜2.6 mmol/L，保持HDL-C目標值大於1.0 mmol/L。極高危患者首要治療目標為LDL-C＜1.8 mmol/L，非HDL-C＜2.6 mmol/L。治療方案：首選他汀類藥物治療，以LDL-C為首要干預靶點，如合併高TG伴或不伴低HDL-C者，可採用他汀類與貝特類藥物聯合應用。
高血壓
高血壓合併血脂異常者，顯著增加心血管病危險，高血壓對我國人群的致病作用明顯強於其他心血管病危險因素，故調脂治療應根據不同危險程度確定調脂目標值。調脂治療能夠使多數高血壓患者減少冠心病事件。控制目標：中等危險的高血壓患者應啟動降脂治療，中危和低危者控制TC＜5.2 mmol/L、LDL-C＜3.4 mmol/L，高危者控制TC＜4.1 mmol/L、LDL-C＜2.6 mmol/L，極高危者控制TC＜3.1 mmol/L，LDL-C小於1.8 mmol/L。治療方案：首選他汀類藥物治療，以LDL-C為首要干預靶點，若不能達標，與其他調脂藥物聯合使用。
慢性腎臟疾病
慢性腎臟疾（CKD）合併血脂異常可促進ASCVD的發生。這類患者的血脂異常主要表現為TG升高、HDL-C降低。他汀類藥物可降低CKD（1～5期）非透析患者的心血管事件及死亡風險，但其相對獲益隨腎功能下降而降低，故所有新發CKD成年患者應測定TC、LDL-C、HDL-C和TG基線水平。控制目標：輕、中度 CKD者LDL-C＜2.6 mmol/L，非-HDL-C＜3.4 mmol/L；重度CKD、CKD合併高血壓或糖尿病者LDL-C＜1.8 mmol/L，非-HDL-C＜2.6 mmol/L。治療方案：在可耐受的前提下，推薦CKD患者接受中等強度他汀類治療，但仍需根據腎功能不全分期給予個體化方案。腎小球濾過率（GFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者是他汀類藥物不良反應的高危人群，發生肌病的風險與他汀劑量密切相關，應避免使用大劑量他汀。中等劑量他汀類藥物治療LDL-C無法達標時，推薦聯合服用依折麥布。貝特類可升高肌酐水平，與他汀聯用時，可能增加中重度CKD患者發生肌病的風險。
代謝綜合徵
代謝綜合徵是以肥胖、高血糖、高血壓以及血脂異常的臨床徵候群，特點是機體代謝上相互關聯的危險因素在同一個體的組合，這些因素直接促進ASCVD的發生，也增加2型糖尿病的發病危險。控制目標：代謝綜合徵血脂代謝紊亂方面的治療目標是LDL-C＜2.6 mmol/L、TG＜1.7 mmol/L、HDL-C≥1.0 mmol/L。治療方案：先啟動生活方式干預，若達到目標，應針對各個組份採取相應藥物治療。
高齡老年人
高齡老年人合併血脂異常因其病理生理學的特殊性可能面臨更高的心血管風險。另外，≥80歲高齡老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用和不良反應，因此調脂藥物劑量的選擇需要個體化。控制目標：對於高齡老人（年齡≥80歲）血脂異常目前缺乏LDL-C目標值的研究，對於這部分患者，使用他汀類藥物主要考慮有沒有心血管疾病，個體化制定降脂目標。治療方案：在選擇降脂藥時，首先考慮安全性，有研究顯示他汀類藥物在老年心血管疾病的一級預防和二級預防均可顯著減少心血管事件和心血管死亡風險。建議起始劑量不宜太大，並嚴密監測肝、腎功能和肌酸激酶。
卒中
任何缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，首先要進行病因及風險分層的評估。對於非心源性缺血性卒中患者，不管患者是否合併血脂代謝異常或其他動脈粥樣硬化，都需要接受他汀藥物的治療，以降低有血管疾病病史患者的復發性腦卒中風險及降低小卒中及短暫性腦缺血發作（TIA）患者再發卒中的風險。治療目標：對於非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者，其降脂標準應控制在LDL-C≤1.8 mmol/L或者比基線水平下降50%以上。治療方案：基線LDL-C≥2.6 mmol/L，應用他汀類藥物治療，長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的，有腦出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA患者應權衡風險和獲益合理使用他汀類藥物。
總之，對於不同人群的調脂治療，需充分評估治療的獲益及風險，根據個體化特點選擇不同的調脂藥物，監測不良反應，使患者最大獲益。
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