導讀
人命至重，貴逾千金，中醫處方容不得紕漏，細微處見真功，中醫處方中炮製、產地、規格、質量以及角注、特殊處理、煎煮方法等關乎取效，疏忽不可，本文講述中醫處方中漸失的中醫元素，醫者須愧赧反思，承繼古法，同襄共勉，莫要抱愧中醫。
顧植山認為，處方上寫三個字或四個字，實際上反映了醫生處方過程中的思辨，以及對藥物品種與療效、煎服方法與療效關係的掌握。
一張看似不起眼的病案和處方，蘊含了豐富的中醫內涵，它是醫家展示基本功的「名片」，踐行中醫藥「簡便廉驗」優勢，更需要在細微處見真功，恢復傳統中醫處方的精華，更能彰顯中醫藥特色。
醫生書寫病案（古稱脈案）和開具處方，是醫生診療活動的文字表達。換句話說，醫生書寫病案、開具處方的過程，就是四診信息收集、分析把握病機、立法處方用藥思辨的軌跡記錄，一定程度上也反映出醫生的學術素養、診療技藝和臨證水平。
由於現行醫院信息化管理模式和無紙化辦公的推進，外加中醫的醫藥分家現象十分嚴重，大多醫生已不關心自己處方所開出藥物的質量、產地、規格、炮製、煎服法等了，中醫處方已漸失中醫元素。這種現象所帶來的弊病是嚴重影響臨床療效，值得反思。
國醫大師干祖望早年曾寫過一篇題為《中醫處方上逐漸消失的字》的文章，文中指出，大概從明代中葉開始，醫生處方時每味藥至少要寫3個字，講究的為4個字，內容涉及藥名之外，還冠之以炮製、產地、規格、質量以及角注、特殊處理、煎煮方法等要求的字，可惜這些中醫處方上常用的字，在現今的一些中醫看來，可能會「莫名其妙」。
傳統處方反映了醫生的思辨
筆者跟隨顧植山老師抄方及整理先生醫案時，發現其處方依舊保持傳統特色，堅持在藥物前
「冠之以炮製、產地、規格、質量以及角注特殊處理、煎煮方法等要求的字」。
顧植山認為，處方上寫三個字或四個字，實際上反映了醫生處方過程中的思辨，以及對藥物品種與療效、煎服方法與療效關係的掌握。
如處方牛膝，是川牛膝還是懷牛膝；旋覆花帶毛絨，代赭石粉狀，具有刺激性，需要包煎；杏仁、桃仁等不經過打碎藥性不宜煎出；還有葛根這味藥物，浸泡一夜內部都不能析透，煎煮後內芯甚至還是乾的，嚴重影響療效，應打碎先煎去沫；還有的藥需要炒炭存性，加強止血功效，有的需醋炙加強活血；麻黃，需要不需要先煎去沫以緩麻黃髮汗之猛烈，都要通過在處方上以前綴或角注形式寫出，就需要認真分析思考。
顧植山做了一個很形象的比喻說
「譬如你到飯店去點菜，就點魚，是鰱魚、鯽魚還是鱖魚呢？做法是清燉、紅燒還是糖醋呢，這些應該要說清楚吧，開方不也是一樣嗎？你開五味子這味藥，五味子有南北之分，北五味子，又叫遼五味，為傳統正品，品質優良。南五味子，為五味子副品，品質較次，這你需要說清楚吧。」
一些年輕醫生，開始對寫處方用3個字或4個字表示好奇，在沒有了解其內涵後，有時為了湊字數，有的甚至胡編亂造，有的人則認為沒有必要，沽名釣譽，故弄玄虛。
傳統處方體現中藥品種要求
如冠以地名者，有的是品種要求，如沙參、五味子、細辛等均有南北之別；對於肉蓯蓉，有酒蓯蓉，咸蓯蓉，淡蓯蓉，還有黑豆制的蓯蓉等不同。再如沙參，雖在古代醫學文獻中，只有一種，即南沙參。至清代《本草綱目拾遺》《本經逢原》兩書問世以後，始將沙參分為南、北兩種。南沙參偏於清肺祛痰、而北沙參偏於養胃生津。再看看瓜蔞這一味藥，根據用藥部位不同，分為瓜蔞皮、瓜蔞仁、全瓜蔞，三者功效與主治有所差異。瓜蔞皮即瓜蔞除去瓤及種子的果皮，能清肺化痰、行氣寬胸；瓜蔞仁即瓜蔞的種子，具有潤肺化痰、潤腸通便的功效；全瓜蔞皮、仁合用即為全瓜蔞，全瓜蔞除兼具皮、仁二者的功效，還能消腫散結，可用於治療乳癰腫痛。
傳統處方體現中藥產地要求
對產地有要求的，顧植山處方上常有：「潞」黨參（指產於潞州的黨參，為道地藥材）；「滁」菊花（指產於滁州者）；「宣」木瓜（產於安徽宣州，為道地藥材）；「蘇」薄荷（產於江蘇）；「霍」石斛（安徽霍山），「建」澤瀉（福建的道地藥材），「雲」茯苓（雲南的茯苓為茯苓中上品），黃芪有「北」黃芪，「箭」黃芪（指產於甘肅定西，山西綿山等地者），川「雅」連（產於四川洪雅地區的黃連）；「蘇」薄荷、「蘇」芡實（產於江蘇）「廣」陳皮（產於廣東）；杭白芍（浙江杭州），「川」桂枝（產於四川）；「懷」山藥（產於河南懷慶地區），等等。
需要說明一點的是，在冠名產地時還需深入了冠名某地的意義，及時吸收中藥材鑑定方面的新知識，譬如射干與川射干，習慣認為帶有地區標識的多為道地藥材。新版2010《中國藥典》中將川射干列為正品。而我國最早的本草文獻《神農本草經》下品中分別列有射干、鳶尾兩個藥物。川射干用的是鳶尾科。《本經》載
「鳶尾，味苦平，主蠱毒邪氣，鬼注，諸毒，破癥瘕積聚，去水，下三蟲。生山谷，射干。味苦平。主咳逆上氣，喉痹咽痛不得消息，散急氣，腹中邪逆，食飲大熱。一名烏扇，一名烏蒲。生川穀。」
如寫上川射干，則此射干已非彼射干也。
傳統處方體現中藥規格和質量要求
對於規格要求的，顧植山處方上常有：「大」熟地、「奎」砂仁、「大」麥冬，「京」元參（大、奎、京均指選用大的藥材）；「小」青皮、「細」生地、「子」黃芩（小、細、子均指選用小的藥材），；「肥」知母、「肥」玉竹（指選用果實大而飽滿的藥材）等等。
對於質量要求的，處方上常有：「綿黃芪」（肥大而柔軟如棉稱，綿黃芪是上品）；「鳳」丹皮（銅陵鳳凰山系金沙土質，常年氣候溫和，雨量充沛，「鳳丹」因此質量好）；「紫油桂」或「上肉桂」（紫油桂是肉桂品種里的一種，特具有高含油量，厚度較厚的特點）；「凈」麻黃（乾淨不留雜質）；「香」白芷（保存好，香氣未失）；「潤」玄參（質地滋潤，不乾燥），「淡」竹葉（只取淡竹的葉）、「淡」蓯蓉（去鹽、味淡者為上品）；「拍」馬勃（乾淨、拍盡灰塵者）；「粉」甘草（以折斷時有粉樣物，手感滑爽為佳品）；「明」天麻（個大、均勻、有紅色鸚哥嘴者，精製加工而成，飲片透明）；「靈」磁石（磁性好，有吸鐵作用者）；「花」檳榔（飲片有美觀的花紋者）；「嫩」鉤藤（選用新嫩者）；「霜」桑葉（經霜打者質佳）等等。
傳統處方體現中藥煎服法要求
還有需要特殊處理的，也應以角注形式標出，如大棗，需要擘開，大棗不擘的話煎煮的汁不易出來。細辛先煎去沫，中醫有「細辛不過錢，過錢命相連」，細辛在先煎後，其毒性成分黃樟醚的含量能大大下降，不足以引起中毒，顧植山在臨床上細辛常用6~9克，先煎去沫後服用，未見中毒者。
此外，吳茱萸這味藥特別難吃，好多病人吃了吳茱萸覺得又辣、又苦，胃裡面不舒服，而顧植山在運用溫經湯時常重用吳茱萸，有時達20~30克，臨床觀察用開水淘洗9次後，味道會明顯改善，在開吳茱萸時，顧植山都在角註上標「淘洗9次」。
再有，需要特殊炮製的藥物也需要明確標出角注，如，黃連薑汁拌炒；熟地砂仁拌炒，檀香麥芽拌炒等。
徐靈胎《醫學源流論》說：
「煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此。」「藥物雖精，而煎法失度，藥必無效」，「病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特無功……」
湯劑的療效與其煎煮質量密切相關，顧植山臨床十分重視古方的煎服方法，他說運用古方尤其是經方，煎服方法也需要按照古人煎服方法。顧植山臨床運用大、小柴胡湯，半夏瀉心湯，生薑瀉心湯，甘草瀉心湯，柴桂乾薑湯，旋覆代赭湯等，都是要求按照《傷寒論》中煎煮方法，去滓再煎。
顧植山用柴桂乾薑湯，處方下會寫上
「以水1200毫升，煮取600毫升，去滓，再煎，取300毫升，每次100毫升，日3次。」
顧植山指出枳實薤白桂枝湯如不按原方煎服法（「以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分三次溫服」）臨床療效會大減。有鑒於此，關於煎藥方法，需要在處方上清晰說明。
此外，關於服用方法也多有講究。譬如顧植山臨床善用薯蕷丸治療虛勞諸疾，偶有病家不願用酒帶服會出現服藥後胃脘部不適，改用黃酒空腹帶或煮丸去渣服後，無不適症狀。張仲景在薯蕷丸後註明「空腹酒服一丸，一百丸為劑」的服用方法是高明的。顧植山常說，經方的用量和服法是古代醫家長期經驗積累總結出來的，在你沒有確切證據證實優於古人時，還應該遵循經方的原汁原味，不應憑主觀想像隨意改動。這些細節之處，在臨證處方時都要標註清楚的。
所以說，一張看似不起眼的病案和處方，蘊含了豐富的中醫內涵，它是醫家展示基本功的「名片」，它是病家療病祛疾的「法寶」。正所謂「台上一分鐘，台下十年功」，中醫藥學博大精深，踐行中醫藥「簡便廉驗」優勢，療病祛疾，健康養生，需要有淵博的知識，更需要在細微處見真功，恢復傳統中醫處方的精華，更能彰顯中醫藥特色。
本文摘自《中國中醫藥報》2015年4月16日
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