新型冠狀病毒疫情，給許多患者的就診、複診帶來諸多不便。對於骨質疏鬆症患者來說，如何能在這段特殊的日子裡保持良好的狀態呢？健康科普堂邀請瀋陽市紅十字會醫院骨科主任、主任醫師王勁松為大家介紹一下「骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折」。
骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF )是骨質疏鬆症 (osteoporosis,OP)常見、嚴重的併發症之一。在治療OVCF 時,既要重視骨折的治療,也不能忽視骨折的原發病——OP 的治療。OP 是以骨量低下、骨強度降低、骨微結構破壞、骨脆性升高、易骨折為特徵的全身骨骼系統性疾病。一旦明確診斷OVCF,應立即開展對患者的OP 健康教育，完善OP相關檢查,制定規範的、個體化的抗OP 長期治療方案。在緩解患者疼痛、恢復患者日常活動、提高患者生活質量的同時，改善患者BMD，降低再骨折風險。
一、原發OP檢查與評估
1.BMD：目前國際公認的BMD檢查方法為：雙能X線吸收法(DXA)，參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定T值≥-1.0SD屬正常；-2.5SD<T值<-1.0SD為骨量低下或骨量減少；T值≤2.5SD為OP。DXA常見檢查部位為腰椎(L1-4)和股骨頸，其精確性受局部骨組織增生、軟組織鈣化、患者體位、儀器精準度及檢查者操作規範等影響，因此診斷仍需結合臨床情況全面分析。
2.骨轉換生化標誌物：骨轉換生化標誌物是在骨重塑的不同階段由成骨細胞和破骨細胞產生、釋放的蛋白質或基質降解產物，分為骨形成和骨吸收標誌物。國際OP基金會(IOF)推薦Ⅰ型原膠原C-端前肽和血清Ⅰ型膠原交聯C-末端肽這兩個敏感性相對較好的骨轉換生化標誌物。血清I型膠原交聯C-末端肽為骨吸收標誌物，該指標高於正常值範圍，則提示為高骨轉換型OP，臨床多見於絕經後OP患者，治療上可選用抑制骨吸收為主的藥物；I型原膠原C-端前肽為骨形成標誌物，如該指標低於正常值範圍，則提示低骨轉換型OP，臨床上多見於老年性OP患者，治療上首選促進骨形成類藥物。
二、術前宣教
人們對OP認識不足是導致其診療率低、預防椎體骨折措施落實不到位的重要原因。應讓患者及其家屬充分了解到OP的特點及發生的高危因素、正確認識微創手術、積極規範地抗OP治療及預防再次骨折的重要性等。OP發生的高危因素包括遺傳、內分泌、基礎疾病、藥物及生活方式等，重點告知患者不良的生活方式如吸菸、過量飲酒、飲料、咖啡、長期缺乏運動、低鈣攝入、維生素D缺乏等可加重病情進展。OP一旦發生，在不進行藥物治療干預的情況下，很難阻止病程進展；經皮椎體後凸成形術( percutaneous kyphoplasty，PKP)和經皮椎體成形術( percutaneous vertebroplasty，PVP)能幫助患者緩解疼痛，早日恢復生活自理能力，但該手術僅能治療骨折椎體，對全身OP無治療作用。OVCF患者常伴有程度較重的OP，摔倒後易並發骨折，而骨折後常需長期臥床，加快骨量的丟失，導致OP進一步加重，因此預防摔倒應為患者關注的重點。
三、藥物治療
重視圍手術期OVCF患者抗OP治療。圍手術期患者一般疼痛症狀明顯，骨吸收增強、臥床及制動等因素將導致骨量丟失加快，宜選用抑制破骨類藥物治療。臨床上常用的抑制破骨類藥物有：降鈣素類及雙磷酸鹽類。其中降鈣素抑制破骨細胞作用明顯，同時具有多重鎮痛機制，早期應用，能改善或阻止患者急性骨丟失，同時起到一定的止痛效果，可作為急性OVCF治療的首選。絕經後嚴重OP患者或低骨轉換型OP患者可選用甲狀旁腺素( parathyroid hormone,PTH)類藥物。低骨轉換型OP患者慎用骨吸收抑制劑。對於不適合或不能接受上述藥物的患者可酌情選用雌激素、選擇性雌激索受體調節劑( SERMs)及維生素K2等。
（一）出院後抗OP治療
1.改變生活方式
採取健康的生活方式，戒菸、減少飲酒，避免大量飲用咖啡和碳酸飲料，增加牛奶、魚蝦、堅果類在飲食中占比，攝入高鈣、低鹽和含適量蛋白質的食物。儘量避免使用影響骨代謝的藥物，如因皮膚病、免疫系統疾病等長期使用激素，或老年人胃部疾病長期應用抑酸藥等，均對骨骼健康產生不利影響。
2.體育鍛鍊
對於OVCF患者，臥床可減少骨折的疼痛，但是長期臥床會導致快速的骨丟失，加速OP的進程。PKP/PVP可以迅速緩解疼痛，即刻恢復脊柱負重能力，可在醫師指導下早期開始適量的活動和鍛鍊。適量的鍛鍊能夠減少肌肉萎縮、增強肌肉力量、改善骨骼血液循環、促進骨折癒合、維持和提高BMD、延緩骨量丟失、減少再發骨折。特別是在戶外陽光下活動，還可增強維生素D的吸收與合成，有利於腸道內鈣的吸收與利用，促進骨轉換平衡。發生OVCF的人群應避免激烈的運動，量力而為。步行、慢跑等負重運動有助於保持強壯的骨骼，打太極拳、跳舞、騎自行車、游泳等運動有助於増強身體靈活性，提高預防跌倒的平衡能力。
3.基礎補充劑
OVCF患者常是維生素D和鈣劑缺乏的高危人群。在骨折圍手術期及術後長期治療過程中，鈣劑和維生素D 作為基礎補充劑在抗OP 治療過程中是必需的。臨床應用維生素D及鈣劑時應注意個體差異和安全性，定期監測血鈣和尿鈣,酌情調整劑量。
(二)抗OP 藥物治療
抑制骨吸收藥物
1.雙膦酸鹽類藥物：雙膦酸鹽類藥物為焦磷酸鹽的穩定類似物，能抑制破骨細胞功能，降低骨轉換，從而促進患者骨量增加，降低骨質疏鬆性椎體及非椎體骨折的風險。出於安全考慮，建議在使用雙麟酸鹽類藥物期間定期監測血骨轉換生化標記物，對於骨吸收標誌物過度抑制者和治療超過3年者要重視該不良反應發生的可能。
2.降鈣素：降鈣素是一種鈣調節激素，主要作用於破骨細胞上的特異性降鈣素受體，通過抑制破骨細胞的活性阻止骨量丟失，增加骨量。同時降鈣素可通過作用於中樞神經受體，升高腦內B-內啡肽，調節神經細胞內鈣濃度及抑制炎症組織生成攝護腺素等方式緩解疼痛。降鈣索可降低脊柱及非脊柱骨折風險，同時提高BMD，總體安全性較好。少數患者可有面色潮紅、噁心等不良反應，過敏體質者慎用。
3.雌激素：雌激素類藥物抗OP作用，主要是通過抑制破骨細胞來實現。臨床上常用的治療方法有:雌激素補充療法和雌、孕激素補充療法。女性健康倡導研究證實絕經後婦女接受雌激素治療5 年,能不同程度降低椎體及非椎體骨折，同時增加其BMD，但治療期間可增加乳腺癌、心腦血管不良事件及老年痴呆等的發生率。建議使用對象與原則：絕經10年內或<60歲具有完整子宮婦女，最低有效劑量開始，定期隨訪和安全性監測(尤其對子宮與乳房)。
4. SERMs：SERMs能特異性與破骨細胞上雌激素受體相結合，表現出雌激素樣活性，抑制破骨細胞活性，減低骨轉換。與雌激素作用特點不同的是，其可在乳腺和子宮中表現為抗雌激素活性，因而不會刺激乳腺和子宮，是預防和治療絕經後OP的有效藥物。國內上市藥物有雷洛昔芬。雷洛昔芬治療絕經後OP總體安全有效。但其可增加靜脈血栓的危險，增加血管舒縮異常(潮熱)，因此對有靜脈栓塞病史、血栓高發傾向(長期臥床、肢體制動)以及圍絕經期潮熱症狀嚴重婦女不宜使用。
促進骨形成藥物
PTH：PTH又對骨代謝的調節能力表現出雙重性，間斷小劑量可促進骨形成，而持續給藥則可引起破骨加快，導致骨質丟失。臨床上使用的PTH類藥物為重組人PTH1-34即特立帕肽皮下注射≤2年。臨床目前主要用於低骨轉換型及絕經後嚴重OP的治療。臨床出於安全考慮，對合併畸形性骨炎、有骨骼放射治療史、腫瘤骨轉移或合併高鈣血症的患者,應避免使用。
其它藥物
1.維生素D類似物：維生素D類似物可促進骨形成和礦化，增加骨量，增強肌力，提高神經肌肉協同能力,預防跌倒，降低再骨折風險。對於老年OP患者，單純補充維生素D不能達到預防及治療OP的目的，而維生素D與鈣劑聯合使用，對預防原發性OP所致的骨量丟失及降低潛在骨折機率有較好療效。我國抗OP指南中活性維生素D推薦劑量為800-1200U/d，建議與鈣劑聯合使用，尤其適用於老年性OP、腎功能不全及1a-羥化酶缺乏者。
2.鍶鹽：鍶結構上與鈣相似，存在於全身組織中，雷尼酸鍶( protelos)為目前臨床使用較多的鍶鹽。歐洲及北美等部分國家批准將其用於OP的預防和治療。
3.中成藥：國內批准了數種治療OP的中成藥如補腎健骨膠囊、骨愈丸、骨疏康沖劑、骨舒康、健骨沖劑、密骨片等，在臨床上發揮著重要作用，能改善症狀，減輕患者骨痛。但缺乏中成藥改善BMD、降低骨折風險的大型臨床研究，長期療效和安全性需進一步證實。
採用PKP治療OVCF能夠迅速緩解疼痛，增強骨折椎體的強度和剛度，防止椎體進一步塌陷，取得良好的短期療效。但微創手術只是針對單個骨折椎體的治療,全身性OP的狀況並未改變，再骨折的風險仍然存在，因此，在圍手術期及出院後進行規範的抗OP治療尤其重要。通過全面評估患者的OP狀況、加強OP的健康宣教、制定個體化的康復和藥物治療方案，並持續追蹤和指導患者，才能保證抗OP治療的效果，有效減少椎體再骨折的發生率，提高患者生存質量。
【本期專家】
王勁松，瀋陽市紅十字會醫院骨科主任，主任醫師。遼寧省細胞生物老年老年醫學分會副主委，遼寧省中西醫結合創傷分會理事，中華醫學會遼寧省骨科專業委員，遼寧省骨質酥鬆專業學會委員，瀋陽市紅十字會急救協會理事。擅長治療各類關節疾病及運動損傷，尤其擅長使用先進的關節鏡微創技術修復或重建關節結構（如韌帶重建、半月板、軟骨及肩袖的修復等）；微創治療拇外翻、骨質疏鬆症，自體骨髓移植治療骨不連；足踝疾患，下肢血管疾病，脊柱疾患診治。