近期，為抗擊新冠肺炎疫情，降低重型及危重型患者的死亡率，北京醫院幾位專家在親臨抗疫前線的基礎上，組織編寫了《新型冠狀病毒感染相關心肌損傷的臨床管理專家建議》。在臨床工作中，「心肌梗死」是比「心肌損傷」應用更多的概念，二者是一回事嗎？今天，我們來明確一下相關概念。
作者：林高峰
單位：北京醫院心血管內科
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
何謂心肌損傷？何謂心肌梗死？
在2018年歐洲心臟病學會年會（ESC2018）上，由歐洲心臟病學會（ESC)）、美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和世界心臟聯盟（WHF）共同起草的第四版心肌梗死全球統一定義發布，文件的一大亮點就是將「心肌損傷」和「心肌梗死」兩大概念區別開來（見表1）。
表1 第四版全球心肌梗死統一定義的新概念
心肌損傷（Myocardial injury）定義為心肌肌鈣蛋白（cTn）值升高，且至少有一個值高於99%參考值上限（URL）。如果 cTn 值有動態變化（升高和/或下降），則認為心肌損傷是急性的（見表2）。
表2 心肌損傷的定義
心肌梗死（Myocardial infarction）則被定義為急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據，且檢出了cTn值的升高和/或下降、至少有一個值高於99% URL，同時存在如下情況之一：
➤心肌缺血的症狀；
➤新發缺血性心電圖改變；
➤病理性Q波形成；
➤新出現的存活心肌丟失的影像學證據或新出現的節段性室壁運動異常；
➤通過血管造影和屍體解剖檢出冠狀動脈血栓。
表3 心肌梗死的定義
也就是說，具有臨床證據支持的急性缺血性心肌損傷即為心肌梗死（見圖1）。除了心肌梗死外，可能導致心肌損傷的因素還包括貧血、低氧血症、低血壓/休克、腎臟疾病、心力衰竭、心律失常以及近期備受關注的感染等。從數理角度來講，心肌梗死可以說是心肌損傷的真子集。
圖1 心肌梗死和心肌損傷的關係
新冠肺炎病毒感染導致的心肌損傷已被證實
根據專家建議，新冠肺炎相關心肌損傷是指在新冠肺炎確診或疑似患者中，出現心肌損傷標誌物cTNI/cTNT升高和/或降低超過99% URL，且無心肌缺血的臨床證據，可伴B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP)水平升高。
目前已有多篇文章總結了新冠肺炎患者的臨床特徵，新冠肺炎病毒感染後合併心肌損傷的病例並不少見。發表在Lancet雜誌上的文章共分析了41例確診新冠肺炎的患者，5例患者（12%）感染後出現急性心肌損傷。發表在JAMA上的一篇文章共納入138例新冠肺炎患者，數據分析發現，共77例（55.8%）患者出現併發症，其中，急性心肌損傷10例（7.2%）。
表4 138例確診新冠肺炎患者心肌損傷發生情況
新冠肺炎病毒感染是否會導致心肌梗死？
在臨床上新冠肺炎患者可能會合併心肌梗死，心肌梗死診治的分秒必爭和病毒的傳染性是治療的難點所在，為規範診治這類患者，《新型冠狀病毒肺炎防控下急性心肌梗死診治流程和路徑中國專家共識》應運而生。目前，尚無新冠肺炎病毒直接導致心肌梗死的臨床案例或基礎實驗報導。不過，肺炎導致心肌梗死的現象已被證實，可能包括如下機制：
➤其一，肺炎促進動脈粥樣硬化斑塊的發展，增加血小板聚集效應，導致1型心肌梗死；
➤其二，肺炎引起低氧血症，增加機體氧氣消耗，感染加快心室率導致冠脈舒張期縮短，冠脈氧供和氧耗失衡，導致2型心梗。
圖2 感染引起2型心肌梗死的機制
作為最容易周期性流行的病原體，探究流感病毒與心肌梗死關係的研究較多，或許可以提供些許參考。發表在NEJM上的1篇研究共納入了364例經實驗室確診為流感病毒感染的患者，分析感染早期（感染確診後1周內）與感染遠期（感染確診前1年及感染確診後1年時間內）急性心肌梗死的風險。結果發現，感染早期發生急性心肌梗死的風險是遠期的6倍。
總結
近期，《法醫學雜誌》發表的一篇文章詳細剖析了1例新冠肺炎死亡患者的死體解剖結果，屍檢結果提示病毒感染主要病變在肺部，但心臟解剖見心包腔內中等量淡黃色清亮液體，心外膜輕度水腫，心肌切面呈灰紅色魚肉狀。這些病變是否和病毒感染相關？病毒感染後是否存在其他心臟相關病變，如心肌損傷和心肌梗死？我們期待更多病理解剖的證實。
參考文獻：
[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS,et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol. 2018; 72(18): 2231-2264. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.1038.
[2]Wang D, Hu B, Hu C,et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7. doi: 10.1001/jama.2020.1585.
[3]Huang C, Wang Y, Li X,et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
[4]Cuervo G, Viasus D, Carratalà J. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med. 2018; 378(26): 2540. doi: 10.1056/NEJMc1805679.
[5] Musher DM, Abers MS, Corrales-Medina VF. Acute Infection and Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2019; 380(2): 171-176. doi: 10.1056/NEJMra1808137.