【欄目簡介】
《在線心內會診室》欄目是由天津醫科大學總醫院心內科楊清教授團隊與心在線合作推出的疑難複雜病例會診專欄，針對住院患者中涉及多學科會診的疑難複雜病例，提出診斷難點、治療矛盾點，邀請各內科、外科、影像科、檢驗科等相關科室，一起為該疑難病例會診，明確診斷思路和治療方案，旨在提高青年醫師對疑難複雜病例處置的思路建立能力。
首先由天津醫科大學總醫院心內科黃進勇醫師匯報病例。
病例概況
患者，女性，61歲，主因「胸悶30年，加重20天」入院。
現病史
患者30年前於多於晨起和餐後出現胸悶，冬季多發，與活動無明顯關係，不伴胸痛、咽部緊縮感等不適，每次休息20~60分鐘後可自行緩解，未予進一步診治。20天前無明顯誘因出現胸悶、氣短加重，伴心悸，發作較前頻繁，每日1~2次，每次持續1小時左右自行緩解，未予特殊診治。今為求進一步診治，收入我科住院治療。
既往史
既往高血壓病史30餘年，高膽固醇血症病史2年，否認糖尿病、腦血管疾病及出血史，否認食物及藥物過敏史。
個人史
否認吸菸、飲酒史，適齡婚育。
體格檢查
體溫36.5℃，脈搏60次/分，呼吸17次/分，血壓146/91 mmHg；神清語利，頸軟，無抵抗，無頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未及明顯乾濕羅音；心音有力，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區未及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，雙下肢不腫。
專科檢查心電圖：竇性心律，大致正常（圖1）。
圖1. 入院心電圖。
超聲心動圖：提示主動脈瓣鈣化、狹窄（輕度）、反流（輕度）；二尖瓣、三尖瓣反流（輕度）；左室舒張功能改變（圖2）。
圖2. 超聲心動圖。
生化血脂檢查：心肺五項無明顯異常，血肌酐（Cr）52 μmol/L，血鉀4.4 mmol/L，血紅蛋白132 g/L，總膽固醇8.97 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）5.92 mmol/L。
入院診斷
1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：
不穩定型心絞痛；
心功能 I 級（NYHA分級）；
2. 高血壓病3級（很高危）；
3. 高膽固醇血症。
治療過程
1. 入院給藥
阿司匹林腸溶片100 mg Qd、氯吡格雷75 mg Qd、瑞舒伐他汀10 mg Qn、依折麥布10 mg Qn、替米沙坦80 mg Qd、美托洛爾緩釋片23.75 mg Qd、雷貝拉唑腸溶片10 mg Qd。
2. 冠脈造影結果
經右側橈動脈行冠脈造影發現，中間支開口狹窄80%，前降支近段瀰漫狹窄伴嚴重鈣化，最重狹窄70%，迴旋支中段狹窄50%，第二鈍緣支近段狹窄60%，右冠開口至遠段瀰漫狹窄伴嚴重鈣化，最重狹窄99%（圖3~圖8）。
圖3. 左冠-蜘蛛位冠脈造影圖像。
圖4. 左冠-肝位冠脈造影圖像。
圖5. 左冠-右肩位冠脈造影圖像。
圖6. 左冠-左肩位冠脈造影圖像。
圖7. 右冠-左前斜位冠脈造影圖像。
圖8. 右冠-頭位冠脈造影圖像。
3. 血運重建策略
根據冠脈造影結果（中間支開口狹窄80%，前降支近段瀰漫狹窄伴嚴重鈣化，最重狹窄70%，迴旋支中段狹窄50%，第二鈍緣支近段狹窄60%，右冠開口至遠段瀰漫狹窄伴嚴重鈣化，最重狹窄99%），SYNTAX評分為20分。可選擇冠脈旁路移植術（CABG）或經皮冠狀動脈介入治療（PCI）進行血運重建，與患者及家屬商議後，家屬選擇介入治療。
4. 冠脈介入治療
經右側橈動脈路徑，選用6F JR4.0指引導管，一條BWM II導絲送至右冠遠端，以Sprinter Legend 1.5×15 mm球囊8~12 atm由遠至近擴張右冠（圖9）。
圖9. 球囊由遠至近擴張右冠病變。
術中造影見右冠中段、遠段分叉前出現夾層（圖10）。
圖10. 球囊擴張後造影示冠脈夾層。
再以Sprinter Legend 2.0×20 mm球囊6~8 atm重複擴張右冠，送Endeavor Resolute 2.25×30 mm支架試圖通過近段病變不成功，送BWM II導絲支撐、Guidezilla 6F*5-in-6支撐也不能通過病變。選用BuMA 2.5×20 mm支架於右冠近段病變處以10 atm釋放（圖11）。
圖11. 右冠近段置入支架。
術中造影示右冠多髮夾層（圖12）。
圖12. 右冠多髮夾層。
再在Guidezilla 6F*5-in-6支撐下送Endeavor Resolute 2.25×30 mm支架至右冠中段與近段支架相接以10 atm釋放（圖13）。
圖13. 右冠中段置入支架。
球囊引導Guidezilla 6F*5-in-6到位，送Endeavor Resolute 2.25×30 mm支架至右冠遠段分叉處，以11 atm釋放（圖14~圖15）。術中造影示後側支夾層和冠脈開口處損傷（圖16）。
圖14. 球囊引導Guidezilla導管到位。
圖15. 右冠分叉前置入支架。
圖16. 右冠開口損傷和後側支夾層。
在Instantpass微導管輔助下交換Sion blue導絲，並將導絲送入後側支主支。用TREK RX 1.5×15 mm、Mini TREK 2.0×15 mm球囊分別以8~16 atm擴張後側支病變。再在Guidezilla 6F*5-in-6支撐下送Xience Xpedition 2.25×28 mm支架於後側支，以10 atm釋放（圖17）。送BuMA 2.75×15 mm支架至右冠開口處覆蓋口部，以10 atm釋放（圖18）。
圖17. 後側支置入支架。
圖18. 右冠開口置入支架。
選擇Quantum 2.5×15 mm、Gusta NC 2.75×15 mm、Gusta NC 3.0×15 mm球囊由遠及近以12~24 atm行支架內後擴張。多角度造影示支架貼壁、膨脹良好，TIMI血流3級（圖19~圖20）。
圖19. 支架膨脹良好。
圖20. 支架膨脹良好。
PCI 術後心電圖，如圖21所示。
圖21. PCI術後心電圖。
分析討論
心內科黃進勇醫師
患者系中老年女性，因胸悶、胸部不適就診，既往有高血壓、高膽固醇血症病史；入院查心電圖、心肌酶、超聲心動圖無明顯異常，考慮為不穩定型心絞痛。入院後行冠脈造影，示冠脈三支病變，其中右冠和前降支瀰漫狹窄伴嚴重鈣化，與患者及家屬商議後，決定行冠脈介入治療進行血運重建。
心內科陳俊副主任醫師
患者系中老年女性，入院后冠脈造影發現冠脈三支病變，右冠瀰漫病變伴嚴重鈣化，最重狹窄99%，與患者及家屬商議後，擬行右冠PCI。在整個介入操作過程中，主要遇到兩大難題，一個是病變血管預擴張後多髮夾層，另一個是支架不能順利送到病變部位。
術中選用的是6F JR4.0指引導管，支撐力相對不足，可能是支架不能順利通過病變部位的原因之一。對於這種瀰漫的鈣化病變，或許應該選擇支撐力強的指引導管，左冠可選擇EBU、XB、AL，右冠可選擇AL、5進6指引導管。此外，選擇7F以上內徑的指引導管也是提供更強支撐力的方法之一，同時也為冠脈鈣化病變被動旋磨留有一定餘地。
心內科李永樂主任醫師
這是一例高風險PCI病例，血管嚴重鈣化。鈣化病變屬於高阻力病變，在球囊擴張過程中發生血管夾層、穿孔、破裂、無複流的幾率更大。此外，在PCI過程中，存在冠脈介入器械不能順利到位、支架脫載、導絲斷裂等風險。
在此病例中，用Sprinter Legend 1.5×15 mm球囊8~12 atm預擴張病變後，複查造影即出現多發冠脈夾層。冠脈夾層是冠脈鈣化病變的常見「陷阱」之一，甚至有人把鈣化血管比喻為「玻璃血管」。為了規避這些風險，對於冠脈造影提示冠脈嚴重鈣化的情況，我們應該先用血管內超聲（IVUS）或光學相干斷層掃描（OCT）腔內影像學技術評估冠脈鈣化程度，如果明確冠脈確實嚴重鈣化，可行主動冠脈旋磨術，再行球囊預擴張後置入支架。
心內科徐紹鵬副主任醫師
這是一例驚心動魄的病例，在小球囊預擴張後出現了冠脈夾層併發症。冠脈夾層常見於球囊擴張致血管壁撕裂，如果撕裂面積大，會造成血管急性閉塞，甚至威脅生命。處理冠脈夾層的先決條件是保證導絲位於血管真腔內，為下一步的低壓力球囊擴張和置入支架提供可能性。
在本病例中，後側支出現了冠脈夾層。當時不能確保導絲在後側支主支內，幸運的是，在微導管輔助下，成功將導絲送入後側支主支。嚴重的鈣化病變常常導致支架推送困難，本病例也不例外，最終在Guidezilla 6F*5-in-6支撐下成功將支架推送到遠段病變，並成功置入。其中，在球囊錨定下推送Guidezilla導管，也是成功將支架送到遠段病變血管的重要手段之一。
心內科楊清主任醫師
總之，鈣化病變是PCI術中的一大挑戰，存在併發症多、風險高、預後差的治療難點。對於鈣化病變的高危人群，術前進行冠脈CT評估以及術中冠脈造影提示冠脈嚴重鈣化，用IVUS或OCT評估鈣化程度，均是預防併發症的方法。
在冠脈鈣化介入治療中，選擇支撐力強和內徑大的指引導管、支撐力強的導絲以及通過性好的支架等，可以增加介入治療的成功率。當然，選擇性祛除鈣化斑塊，最有效的方法是冠脈旋磨技術，其不僅可以增大管腔直徑，還可以避免出現夾層，減少併發症。
對於複雜的冠脈病變患者，術者在採取血運重建策略之前，只有充分考慮到術中可能出現的困難和併發症，並有相對的處理預案，才能從容不迫，冷靜應對，提高介入治療的成功率。
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編輯 王雪萍 ┆美編 高紅果┆製版 張小珍