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中國高血壓指南推薦，β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI) 、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑這五類藥物，以及由上述藥物組成的固定配比複方製劑均可作為初始治療用藥；並且聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法，大部分高血壓患者需要使用≥2種以上降壓藥物。
然而，某些藥物確有其獨特的優勢獲益，比如β受體阻滯劑可以通過抑制心肌收縮力、減慢心率的作用，帶來改善運動能力、保護靶器官和降低心血管事件風險的臨床獲益。因而為高血壓合併冠心病患者制定恰當的藥物治療非常重要，但是目前缺乏在中國三級醫院高血壓和冠心病患者中降壓藥物的實際處方數據。
首都醫科大學附屬北京友誼醫院是一所擁有2000張床位的中國三甲醫院。近期，北京友誼醫院藥劑科沈素教授、李丹丹藥師團隊，心血管內科李虹偉教授攜手開展的一項橫斷面研究，分析了近年來該院降壓藥物的使用頻次、趨勢和影響因素，結果發表於International Journal of Clinical Pharmacy[1]。
研究結果
研究分析了2013年至2016年、近58萬例次、平均年齡為65歲的高血壓合併冠心病患者門診資料，結果如下。
01
β受體阻滯劑 (64%) 是最為廣泛使用的降壓藥物，其次為CCB (53.57%)，ACEI、 ARB和利尿劑的應用率分別為42.6%、23.7%和16.4%；
圖1 2013-2016年降壓藥物處方比例
02
4年間，β受體阻滯劑、ARB、CCB和利尿劑的應用率逐年增加，而ACEI處方率則顯示下降趨勢；
圖2 2013-2016年降壓藥物處方比例趨勢
02
在常用的冠心病二級預防用藥中，最常用的聯合用藥方案為「β受體阻滯劑+CCB」（31.15%），其下依次為「β受體阻滯劑與ARB聯用」（24.91%）、「ARB與CCB聯用」（24.80%）、 「β受體阻滯劑與ACEI聯用」（15.11%）、「ACEI與CCB聯用」 (10.44%)。
在三藥聯合方案中，β受體阻滯劑、CCB和ARB聯用比例 (14.43%) 高於β受體阻滯劑、CCB和ACEI（6.45%）；
圖3 冠心病二級預防兩藥聯合處方比例
04
性別、年齡及合併症（腦卒中、糖尿病、心力衰竭和心律失常）均不同程度地影響了降壓藥物的選擇：
1）男性更容易被處方β受體阻滯劑或ACEI，而CCB與ARB的使用則低於女性；
2）≥65歲患者更容易被處方ARB或CCB；
3）心肌梗死、糖尿病、卒中，影響了β受體阻滯劑的處方；
4）心力衰竭影響了CCB、ACEI、ARB的處方；
5）心律失常影響了ARB的處方。
圖4 五種降壓藥物處方的多變量logistic回歸分析結果
研究者說
研究者分析了上述處方模式的成因。
01 β受體阻滯劑處方的影響因素
作者認為，該研究與美國的大樣本量研究結論一致，自從ALLHAT研究與美國高血壓指南（JNC 7）發布之後，β受體阻滯劑處方量呈上升趨勢，這也與目前眾多指南與共識推薦意見一致，即，β受體阻滯劑是高血壓合併冠心病患者的一線用藥。
然而，2018年ESC/ESH高血壓管理指南不推薦β受體阻滯劑用於預防≥65歲患者的卒中發生，因而影響了臨床實踐中這類藥物在老年患者中的應用。
02 CCB處方的影響因素
CCB 類藥物通過改善冠狀動脈血流、降低心肌耗氧量而緩解心絞痛，是心絞痛患者的一線治療藥物；並且，在改善運動耐量和控制心肌缺血症狀方面，與β受體阻滯劑等效，因而在高血壓合併冠心病患者中被推薦作為β受體阻滯劑的替代藥物。
此次研究發現，≥65歲、有腦卒中病史的患者更容易被處方CCB，而心力衰竭則限制了CCB的使用，因為既往研究報導，CCB類藥物可有效預防卒中[2-3]，而在心力衰竭患者中則無臨床獲益甚至結局更差[4]。
03 ACEI/ARB處方的影響因素
雖然沒有直接的抗缺血作用，但ACEI/ARB可以通過阻斷腎素-血管緊張素系統 (RAS)保發揮心血管保護作用[5-6]。然而，既往研究報導，ACEI所致咳嗽發生率為5-10%[7]，遠高於ARB，這可能是此項研究中ARB使用率高於ACEI的原因之一 (42.66 %vs. 23.73%)。
ACEI與ARB用於合併糖尿病的患者，均具有保護靶器官、延緩心力衰竭進展的作用。然而本研究發現，這兩類藥物在糖尿病患者中的應用未顯示成比例增加，這一點值得臨床醫生關注。
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參考文獻
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1. Zheng Y, Li D, Zeng N, Guo H, Li H, Shen S. Trends of antihypertensive agents in patients with hypertension and coronary artery disease in a tertiary hospital of China. Int J Clin Pharm. 2020;42(2):482‐488. doi:10.1007/s11096-020-00986-6.
2. Law MR, Morris JK, Wald NJ. use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.
3. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2016;387(10022):957-67.
4. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressurelowering treatment.6 prevention of heart failure and new-onset heart failure-meta-analyses of randomized trials. J Hypertens.2016;34(3):373-84.5. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Ganiats TG,Holmes DR, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-st-elevation acute coronary syndromes:executive summary: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines.Circulation. 2014;130:2354-94.
5.Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association.Guideline of non-ST segment elevation acute coronary syndrome.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2012;40:353-67.
6.Jarred G, Kennedy RL. Therapeutic perspective: starting an angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blocker in a diabetic patient. Ther Adv Endocrinol Metab.2010;1:23-8.
（來源：《國際循環》編輯部）
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