匹伐他汀兼顧療效與安全性，是中國人群聯合降脂治療更優他汀。
近年來，隨著心血管疾病危險因素的普遍暴露，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）已成為我國居民致死、致殘的主要疾病之一。
而血脂異常，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，是引起ASCVD最為肯定的致病因素之一，同時大量臨床研究也證實LDL-C的降低可顯著減少心血管事件。因此，有效的降脂治療，已成為ASCVD管理的基石，對我國ASCVD的防控具有重要意義。
01 2019 ESC血脂指南：
聯合降脂大勢所趨，他汀仍是基石藥物
基於3年來大量臨床隨機對照研究，以及孟德爾隨機研究數據的支持，在2016年版指南基礎上，發布了最新的《2019年歐洲心臟協會/歐洲動脈粥樣硬化協會（ESC/EAS）血脂異常管理指南》[1]，重申了毋庸置疑的「膽固醇理論」， 強調了LDL-C「更低更好」的理念，對於高危和極高危患者提出了更為嚴格的降脂目標，為我國降低心血管風險提供了新的指導。
為了實現「低一點，好一點」的LDL-C管理目標，新指南仍採取分步強化策略，強調他汀是降LDL-C治療的基石藥物，堅持將他汀作為高危/極高危患者的優選方案，只有在他汀治療後未達標的患者中，可考慮聯合非他汀類藥物。
因此，降脂藥物的聯合應用已是大勢所趨。
圖1：不同降脂策略及聯合對LDL-C預期降低幅度
02 中國血脂異常管理，「適合的「才是正確的！
總體而言，新指南在前版指南基礎上結合了最新臨床和科研進展，客觀反映了當前對血脂異常的前沿認識，對我國的血脂管理有很好的參考意義。但是需要注意的是，新指南主要參考了歐美人群的數據，然而由於種族和生活方式的差異，中國人群的血脂異常有自己的特點，因此也應探索適合中國人群的降脂策略。
- 首先，無論是否患有心血管疾病，中國人群的平均LDL-C水平均低於歐美人群。數據顯示，近80%中國人群的LDL-C＜130 mg/L，按照不同基礎血脂患者所需降脂幅度推算，中等強度的他汀足以使大部分中國人群的LDL-C水平得到達標管理[3]。
- 其次，中國糖尿病患病率和糖尿病前期比例持續升高，降脂的同時需關注對血糖的影響。2017版糖尿病指南[4]顯示我國糖尿病患病率達10.4%，糖尿病前期35.7%，中國患者糖代謝異常比例高達46%。
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最後，中國人群普通對他汀敏感性高、耐受性差。HPS2-THRIVE[7]發現同等他汀劑量和聯用其它藥物時，中國人群發生肌病和肝酶升高的機率是西方人群的10倍。因此，國人在應用他汀時更需關注安全性，鑒於CYP3A4參與全部藥物的50%以上的代謝，在中國人群應儘可能選擇不通過CYP3A4代謝的他汀。
圖2：從中國患者血脂的基本特點看適合中國患者聯合降脂的他汀基本特徵
因此，在臨床實踐，不應照搬歐美指南的建議，而應結合中國人群血脂異常的特點，選擇最適合中國人群聯合用藥的他汀。
03 匹伐他汀，國人聯合降脂治療的更優他汀!
作為新一代的他汀，匹伐他汀具有與其他他汀的共同點，同樣能夠有效降低LDL-C水平、逆轉動脈粥樣硬化斑塊、改善心血管疾病預後。
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輕鬆降脂：匹伐他汀2 mg降低LDL-C達42%，4 mg降低LDL-C達47%[8]。此外，匹伐他汀2 mg與阿托伐他汀20 mg降LDL-C療效相當[9]。因此，2018年美國心臟協會（AHA）膽固醇管理指南將匹伐他汀1-4 mg均定義為中等強度他汀。
圖3: 匹伐他汀2 mg降低LDL-C達42%，4 mg降低LDL-C達47%
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逆轉斑塊：3D-IVUS研究[10]結果顯示，匹伐他汀組對斑塊體積的逆轉顯著優於單純生活方式干預，且匹伐他汀與阿托伐他汀逆轉急性冠脈綜合徵（ACS）患者斑塊效果相當[11]。
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心血管獲益：Real-CAD研究[12]結果顯示，高劑量匹伐他汀較低劑量能顯著主要心血管事件。此外，與阿托伐他汀相比, 匹伐他汀全面調脂且預防主要不良心血管事件更優[13]。
因此，匹伐他汀和阿托伐他汀常規劑量降低LDL-C療效相當，但是由於匹伐他汀具有獨特的結構及代謝途徑，其所用劑量更小，與其他藥物相互作用更少。更值得一提的是由於匹伐他汀不影響GLUT-4轉運及體內瘦素、輔酶 Q10水平，同時可增加脂聯素水平，並不影響糖代謝。
04 「脂糖雙贏」模式，更適合中國患者
一項頭對頭研究[15]納入2483例急性心梗（AMI）患者，評估阿托伐他汀10-20 mg，瑞舒伐他汀5-10 mg及匹伐他汀2-4 mg累計糖尿病發生率，觀察3年。
結果顯示，匹伐他汀不增加新發糖尿病風險，優於阿托伐他汀及瑞舒伐他汀（3.0% vs 8.4% vs 10.4%，P=0.001）。
此外，REAL-CAD研究[12]數據顯示4 mg匹伐他汀較1 mg未增加新發糖尿病風險（4.5% vs 4.3%,p=0.76），再次驗證了既往研究關於匹伐他汀不增加新發糖尿病風險的結論。
因此，2016年歐洲藥監局對匹伐他汀歐洲說明書進行了更新，特地指出「無論是上市後研究或者前瞻性研究中，沒有確切證據表明匹伐他汀會增加新發糖尿病的風險」。
05 對抗血小板作用無影響，是聯合用藥更優選擇！
值得注意的是，匹伐他汀主要通過尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶代謝，僅有極少部分經CYP2C9代謝，避免經過CYP3A4代謝，藥物相互作用更少見。
PORTO研究[17]結果發現，匹伐他汀對氯吡格雷的抗血小板作用無影響，是更適合心內科住院患者聯合用藥的他汀藥物。
總 結
最新2019 ESC血脂管理指南肯定了他汀在ASCVD防治中的一線地位。與其他他汀相比，匹伐他汀具有低劑高效的降脂作用，並同樣能夠有效地逆轉粥樣硬化斑塊及顯著降低心血管事件，而且有良好的糖代謝安全性，可謂療效與安全性兼具，是聯合用藥時代下適合中國患者血脂特點的優選他汀。
彭道泉教授
中南大學血脂與動脈粥樣硬化研究所所長，中南大學湘雅二醫院心血管病研究室主任。兼中華預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會常委，中國醫療保健國際交流促進會動脈粥樣硬化血栓疾病防治分會常委，湖南省心血管病專業委員會副主任委員，湖南省預防醫學會心臟病預防與控制專業委員會副主任委員，湖南省病理生理學會心血管專業委員會副主任委員，《Lipid and Cardiovascular Research》、《中國心血管雜誌》、《中華心力衰竭和心肌病雜誌》等編委。
主要從事血脂、炎症與動脈粥樣硬化研究。先後在加拿大卡爾加里大學及美國克利夫蘭臨床中心博士後研究4年。獲得美國心臟病協會(1項)、國家自然科學基金（6項）、衛生部臨床重點項目（1項）等科研課題10餘項。在Nat Med, Eur Heart J等雜誌發表SCI論文42篇。在美期間獲專利創新獎2項。獲教育部、衛生部、省科委等科技成果獎4項。主編專著2部，參編專著7部。『
參考文獻：
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[16] 2016歐洲匹伐他汀產品特性說明書
[17]Pelliccia F, et al. Circ J. 2014: 679-684.