對於位於或毗鄰功能區的病變喚醒手術切除是一項很好的技術，特別是直接控制功能的區域，如果受損或切除會造成嚴重的局灶功能受損。由於大腦皮層的個體差異和腫瘤占位效應，經典的解剖標準可能並不能精確預測腦功能。患者在喚醒麻醉下通過直接皮層電刺激mapping是描記功能區的金標準。兒童患者由於其認知和發育的差異，對喚醒手術提出了額外的挑戰。腦發育的解剖和功能特異性影響皮層mapping的敏感性，限制了喚醒開顱實踐。而且，倫理對消極的心理體驗和可能的情感壓力關注也逐漸增加。由於這些限制，僅少量兒童喚醒病例報導。兒童喚醒手術的麻醉策略常來源於成人實踐。來自加拿大SICK兒童醫院的學者進行了兒童喚醒開顱手術的可行性研究，文章發表在2020年4月的《Paediatr anaesth》上，假設喚醒手術在兒童人群可行。
方法
單中心回顧性研究評估兒童喚醒手術的可行性、併發症和麻醉策略。納入標準是2009-2019小於18歲的接受喚醒切除幕上病變的患者。神經外科評估患兒可行喚醒開顱手術基於患兒的發育和認知能力，此外，神經心理學醫師評估智力（IQ）、視覺-運動、視覺-空間、語言和記憶技巧、手靈巧度、教育能力和執行能力。麻醉師術前訪視時詳細評估氣道，並與兒童及家庭建立信任。
該中心喚醒手術採用asleep-awake-asleep模式，mapping和切除時喚醒。氣道管理選擇喉罩，因為其可在手術體位下可輕鬆取出或置入。隨後擺成半側臥位，仔細擺放和體位墊及取暖設備最小化患者不適。手術時暴露面部，降低幽閉恐懼和焦慮，允許直接的眼神接觸和交流，更重要的是能夠直達面部和氣道。布比卡因進行神經和切口阻滯。雙極刺激器進行皮層mapping：60 Hz，3mA起，最大18mA。手術結束後常規回監護室，如無併發症轉入普通病房。
結果
28例患者，30次喚醒開顱：12例女，16例男，2例接受2次手術。無患者被排除。中位年齡14歲，中位體重54.6kg。手術指征：腫瘤（83.3%）、癲癇（13.3%）、動靜脈畸形（3.3%）。主要症狀：癲癇（80%）、神經功能缺失（20%）、嘔吐（3.3%）、視乳頭水腫（13.3%）。4例患者無症狀。25例手術切除患者，全切率64%、次全切率36%。中位時間（麻醉和手術時間）288分鐘。ICU1天，住院3天。29例患者（96.7%）皮層mapping：9例語言mapping、6例運動mapping，14例2種。28例患者成功（96.6%），1例患者配合差未完成。8例患者出現語言暫停，5例次全切。29例患者asleep-awake-asleep模式（96.7%），1例患者全程清醒鎮靜。29例喚醒手術（96.7%），1例患者嚴重煩躁失敗。停藥後中位清醒時間和執行指令時間分別為13和21分鐘。2例患者接受額外的右美托咪定，清醒時間為32分鐘。中位清醒時間67.9±39.5分。Asleep1階段應用喉罩，清醒後取出喉罩並給予鼻導管或面罩吸氧，asleep2階段再次重新置入喉罩。鎮靜患者給予鼻導管吸氧。
所有患者均未要求緊急氣管內插管。24例患者無嚴重併發症（80%）。嚴重併發症包括：躁動（6.7%）、癲癇（3.3%）、顱內壓升高（3.3%）、呼吸抑制要求納洛酮（3.3%）、心動過緩（3.3%）。無患者經歷1項以上併發症。所有併發症均快速解決且無嚴重的後果。輕微併發症見於6例患者（20%）。中度疼痛是主要併發症，見於所有6例患者，4例合併收縮壓升高。6例患者出現神經功能受損：2例輕微失語，2例輕度外周感覺受損，1例偏癱和1例共濟失調。所有均為暫時的，6月隨訪時均恢復。1例切口裂開，1例硬膜外積液。
結論
在兒童患者可成功進行喚醒開顱手術。充分的患者收集和準備，神經外科、神經心理學、神經生理學和麻醉醫生緊密合作是成功的基礎。將來的研究需要確定兒童喚醒開顱的最優麻醉方案和藥物聯合。
本文由唐都醫院膠質瘤中心冀培剛編譯，王樑教授審校；並授權神外前沿轉載。
REF：Alcaraz Gabriela, Echániz Gastón, Strantzas Samuel，et al. Feasibility of Awake Craniotomy in the Pediatric Population. Paediatr Anaesth.2020 Apr.PMID31997512.
西北膠質瘤中心專欄往期
研究|貝伐珠單抗單藥或聯合傳統化療方案在未切除或進展的兒童低級別膠質瘤中的應用 | 西北膠質瘤中心專欄
西北膠質瘤 |首次復發的1P19q未共缺失的II和III級膠質瘤不能從貝伐珠單抗聯合替莫唑胺治療中獲益
[研究]癲癇起病的膠質母細胞瘤患者縮短手術等待時間可改善生存
島葉膠質瘤手術難度雖高 也要關注術後癲癇控制率
[研究]低級別膠質瘤該手術還是該觀察 挪威一項對照研究得出結論
[研究]兒童膠質母細胞瘤切除範圍的評估 全切除應該是手術目標
[研究]貝伐單抗的應用時機對復髮膠質母細胞瘤患者預後的影響
[研究]僅進行活檢的膠質母細胞瘤接受同步放化療與單獨放療的比較
[研究]替莫唑胺聯合再放療治療復發II級腦膠質瘤-World J Oncol雜誌
[研究]腫瘤殘餘體積及其位置對膠質母細胞瘤患者生存期的影響
[文獻] 松果體母細胞瘤治療失敗的三個因素是什麼 美國Jude兒童醫院經驗-Neurosurgery發表
[文獻導讀]貝伐單抗治療復髮膠質母細胞瘤 不會提高缺血性卒中和顱內出血風險
[研究]基於美國國家癌症資料庫小兒膠質母細胞瘤分析: 腫瘤位置和生存明確相關 中心部位預後差
[文獻導讀] TTF電場治療初次復發的膠質母細胞瘤 療效如何
[文獻導讀]膠質肉瘤最大臨床研究 首次證明三聯療法可顯著延長生存期 治療模式類似GBM
[研究]IDH基因突變狀態與較低級別神經膠質瘤的血管異常化相關
[研究]J Neurooncol: 術後神經功能缺損對膠質母細胞瘤患者生存期的影響
[研究]60歲及以下AA或GBM患者術後使用放療前新輔助替莫唑胺化療與標準放療的對比：一項隨機實驗
[研究]大分割放化療對比常規分割放化療治療老年膠質母細胞瘤
[研究]J Neurooncol: 小兒低級別膠質瘤放療後10年假性進展發生率29%
[前沿]新診斷膠質母細胞瘤患者接受電場治療(TTF)對生活質量影響 一項多中心隨機臨床III期試驗分析
[研究]Neuro-Oncology:治療前腫瘤的增強體積是復髮膠質母細胞瘤的一個預後因素
神外前沿：中國神經外科新媒體；現已入駐微信公眾號、今日頭條、搜狐網等平台，投稿郵箱 shenwaiqianyan@qq.com