疫情逐漸穩定，該復盤病例了。
自新冠肺炎疫情暴發以來，在全球範圍內已累計造成超過500萬例患者感染，死亡超過28萬例。隨著病例數量的增加，新冠肺炎病毒對人體損害的機制也逐步被闡明，露出它的「廬山真面目」。
對於心臟來說，新冠肺炎病毒感染可導致冠心病、心肌損傷、心律失常、心衰、Takotsubo綜合徵等。近期病例發現，新冠肺炎病毒還可能給心臟「踩上剎車」，到底是怎麼回事?
首先從兩個病例說起！
病例一
一名49歲男性因「高熱伴乾咳、呼吸困難1周」就診，除此之外，患者無噁心、嘔吐、腹瀉、咽部紅腫及皮疹等症狀。既往史僅有間斷髮作的哮喘病史。值得一提的是患者發病前的流行病學史，他剛從一個新冠肺炎高發地區返家，正在進行居家隔離。
入院後檢查生命體徵如下：體溫39.2℃，呼吸頻率22次/分，血壓125/75 mmHg，心率75次/分，未吸氧的情況下血氧飽和度仍高達98%。體格檢查提示雙肺呼吸音減低。血常規檢查結果發現白細胞減低，3900/uL（淋巴細胞降至900/uL），胸片檢查可見雙側肋膈角變鈍，右肺中葉磨玻璃影。
圖1 患者胸片檢查可見雙側肋膈角變鈍，右肺中葉磨玻璃影
從上述病例信息分析，究竟是常規的社區獲得性肺炎，還是新型冠狀病毒肺炎？鑒於患者的疫區旅居史，醫生為其完善了呼吸道相關病原體檢檢查，結果發現咽拭子新冠肺炎病毒RNA檢測呈陽性，明確了新冠肺炎的診斷。
值得一提的是患者就診過程中的心電圖改變。接診時心電圖基本正常：竇性心律，PR間期172 ms，QRS波寬度94 ms，未見明顯的ST-T改變（見圖2）。
圖2 患者初次檢查時基本正常的心電圖
入院後心電監測提示患者出現心動過緩，間斷出現高度房室傳導阻滯和三度房室傳導阻滯（見圖3）。
圖3 入院後心電圖發現高度和三度房室傳導阻滯
進一步評估心臟相關指標發現肌鈣蛋白I（cTnI）、NT-proBNP均在正常範圍內，經胸超聲結果顯示左室射血分數（LVEF）在正常範圍內，舒張功能正常，無節段性室壁運動異常，無明顯瓣膜病變。幸運的是，這次房室傳導阻滯似乎只是一次「緊急剎車」，此後心電監測未發現持續性的房室傳導阻滯。
病例二
70歲女性，既往體健，無用藥史，因「發熱、乾咳10天」就診，不過她近期有新冠肺炎患者接觸史，因此接診醫生高度懷疑這是一例新冠肺炎病例，最終咽拭子的檢查結果明確了診斷。
在急診室，患者出現了急性呼吸衰竭，需要氧療維持，不過此時心率尚在正常範圍內。患者既往心率波動在65次/分至75次/分之間，不存在心動過緩。
入院第1天，患者出現了呼吸衰竭加重，只能進行氣管插管和100%純氧吸入，並被轉移至重症監護病房（ICU）。
入院第2天，患者出現新發的竇性心動過緩，最慢心率降至38次/分，伴隨血壓下降（平均動脈壓降至50 mmHg），相關檢查發現患者電解質、肌鈣蛋白正常，經胸超聲心動圖排除了心臟結構和功能的異常，左室射血分數65%，並未降低。
圖4 心電圖檢查提示患者出現新發竇性心動過緩
接下來幾天，異丙腎上腺素素被持續用於提升患者的心率。隨著病情的好轉，患者成功拔除氣管插管，血壓也逐漸回升，但心電監測發現患者的心率並無明顯改善，已發展成持續性的竇性心動過緩。
這一次，新冠肺炎病毒似乎給心臟踩上了一個「永久剎車」，持續減速。
新冠肺炎患者合併心律失常並不少見
竇房結和房室結分別是心臟電傳導的「司令部」和重要交通樞紐，二者遭受新冠肺炎病毒的攻擊都可能導致「交通阻塞」，即出現緩慢性心律失常。
實際上，新冠肺炎患者心律失常的發生率並不低，據發表在JAMA雜誌上的案例分析顯示，高達16.7%的新冠肺炎患者患有心律失常。快速性心律失常和緩慢性心律失常均可發生於患者身上。
快速性心律失常最常見的是竇性心動過速，其餘還包括房性心動過速（房速）、房顫、室性早搏、短陣室速，甚至持續性室速、室顫和心源性猝死。緩慢性心律失常，多為房室傳導阻滯，偶爾有嚴重的竇性心動過緩。
新冠肺炎合併心律失常的可能機制包括：低氧血症導致心肌損傷、炎症因子的作用、血管緊張素轉化酶2（ACE-2）的作用、心理因素、與患者原有的心血管疾病（高血壓、冠心病等）有關、治療藥物（如氯喹）的副作用等。
圖5 新冠肺炎引起的系統性損害累及心臟、肝臟、腎臟等器官
被新冠肺炎患者「踩上剎車」，該怎麼辦呢？
新冠肺炎患者需要緊急處理的緩慢性心律失常較少見，但如果患者發生引起血流動力學障礙的緩慢性心律失常，如嚴重的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、快慢綜合徵、II度及III度房室傳導阻滯等，則需及時識別和處理。治療原則包括如下幾點：
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治療基礎疾病和糾正可能誘因（低血氧、酸鹼失衡或電解質紊亂、藥物）；
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如患者無症狀或症狀輕微，暫不行特殊處理，嚴密觀察；
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如患者因嚴重心動過緩導致頭暈、黑朦、暈厥等症狀，可給予阿托品、異丙腎上腺素、麻黃素等藥物提升心率；
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如患者心動過緩藥物治療不佳，可行體外起搏或經皮臨時心臟起搏，必要經靜脈途徑放置臨時心臟起搏器；
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持續性心動過緩，具備永久起搏器植入指征，擇期行永久起搏器植入。
圖6 新冠肺炎患者緩慢性心律失常急診處理流程
總結
新冠肺炎，名稱中雖冠以「肺炎」的病名，但病毒引起的器官損害卻不僅僅限於肺部。新冠肺炎導致的多器官損害，尤其是心臟損害，明顯增加患者的死亡率。對於新冠肺炎患者的診治，「觀肺」更需「護心」！
參考文獻：
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[5]中國醫師協會心律學專業委員會：新冠肺炎合併心律失常的診療方案.
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：心內小電工
責任編輯：董小雯
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