持續性房顫的導管消融治療還是很有挑戰，應用單純肺靜脈口周隔離消融對多數病例有所不足；採取線性消融，則STAR-AFⅡ研究認為可能增加術後房速發生率，怎麼解決更好？
中國醫學科學院阜外醫院姚焰教授發現，左房頂部和二尖瓣峽部是持續性房顫發生髮展的重要基質，之前還就此提出步進式線性消融策略。那麼，在左房線性消融上「多」消融點和「少」消融點會發生什麼？
近日，由姚焰牽頭，包括阜外醫院、中山大學附屬第一醫院、北京醫院、天津醫科大學總醫院、武漢亞洲心臟病醫院五家主要醫學中心的心律失常團隊參與的CLEAR-AF研究顯示：在左房線性消融上「多」消融點更好，有助於使持續性房顫更多地轉變為可以精確標測的房速（房撲），從而提高再次消融患者的竇律維持率。
CLEAR-AF研究這項多中心前瞻性隨機對照研究，共納入214例持續性房顫患者，並按1:1隨機分為兩組：
Ⅰ組（n=107）消融策略為環肺靜脈隔離+左房頂部線性消融+左房前壁線性消融±二尖瓣峽部線性消融；
Ⅱ組（n=107）消融策略為環肺靜脈隔離+左房頂部線性消融±二尖瓣峽部線性消融 。圖1
圖 1消融策略示意圖
結果顯示，Ⅰ組有31例（29.8%）患者，Ⅱ組有20例（19.0%）患者在消融過程中直接轉復為竇性心律；Ⅰ組49例（47.1%）、Ⅱ組41例（39.0%）經線性消融+伊布利特後轉復為竇性心律。
在術中轉復竇律方面，兩組間有顯著統計學差異（P=0.028）。
Ⅰ組和Ⅱ組患者分別有104例和105例完成24個月隨訪，結果顯示，這兩組者24個月的竇性心律維持率分別為63.4%和57.2%（P= 0.218），見圖2。
圖2隨訪24個月期間兩組患者竇性心律維持率比較（首要終點）
亞組分析發現，僅接受單次消融的Ⅰ組和Ⅱ組患者24個月的竇性心律維持率分別為60.2% 和56.7%（P = 0.651），見圖3。
圖3 兩組單次消融患者竇性心律維持率比較
隨訪期間接受重複消融的Ⅰ組和Ⅱ組患者24個月的竇律維持率分別為76.2% 和47.1%（P= 0.039），見圖4。
圖4兩組多次消融患者竇性心律維持率比較
隨訪可見，復發患者中，Ⅰ組有36例房顫和19例房速（房撲），Ⅱ組有53例房顫和9例房速（房撲），組間差異有統計學意義（P=0.011）。
再次消融患者中，Ⅰ組和Ⅱ組可準確標測的房速（房撲）例數分別為15例和2例（P=0.001）。
姚焰表示，基於既往臨床數據和倫理的考量，該研究相對比的兩組均為線性消融，而非用線性消融與經典的肺靜脈隔離術相比，這可能也是導致其首要終點差異無顯著性的原因，但線性消融60%左右的一次成功率，顯然明顯優於肺靜脈隔離術的43%。
而部分轉為左房房撲的患者其再次消融的成功率達76%，則遠遠優於消融線較少的對照組。作為房顫晚期階段的持續性房顫，限制其只能一次消融既不合理也不現實。
姚焰指出，由於射頻消融能量的限制，線性消融的最大局限性在於阻滯線的遠期傳導恢復。隨著新能量技術（如電場脈衝能量）的發展，線性消融治療持續性房顫的效果有望進一步提升。而適當的、透壁的線性消融而非簡單的肺靜脈隔離，是提高持續性房顫消融效果的前提。
參考文獻
[1]Verma A, Jiang CY, Betts TR, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med, 2015, 372(19): 1812‐1822.
[2]Clarnette JA, Brooks AG, Mahajan R, et al. Outcomes of persistent and long-standing persistent atrial fibrillation ablation: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2018;20(FI_3):f366‐f376.3.
[3]Yao Y, Zheng L, Zhang S, et al. Stepwise linear approach to catheter ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2007, 4(12): 1497‐1504.
[4]Yao Y, Hu F, Du Z, et al. The value of extensive catheter linear ablation on persistent atrial fibrillation (the CLEAR-AF Study). Int J Cardiol. 2020 May 24.
轉載：請標明「中國循環雜誌」
歡迎購買《中國循環雜誌》指南增刊和《GAP-CCBC精彩病例薈萃2019》！
《中國循環雜誌》指南專刊，邀請來自國內各相關領域的資深專家，對過去一年近 30 個重要指南進行了詳盡解讀，願能為廣大心血管醫生帶來新知識、新理念、新思維。點擊查看內容
長按圖片，顯示識別二維碼，或用手機掃描二維碼即可進入購買流程：
國家衛生健康委品牌活動推薦名單
「阜外說心臟」，採用網絡直播的方式，向廣大心血管疾病患者提供科學、規範、靠譜的心血管疾病自我管理知識。經國家心血管病中心推薦，衛健委宣傳司評選，「阜外說心臟」 系列節目入選國家衛生健康委品牌活動推薦名單。
《房顫科普》將通過通俗易懂的語言，提供科學、靠譜、有用的房顫防治知識！
如果您有關於房顫的問題，請您留言，我們會擇期通過視頻直播的方式予以回答！