在中國50歲以上人群中，膝骨關節炎（osteoarthritis, OA）患病率達14.3%，是中老年人致殘的主要原因，為社會帶來巨大的醫療和經濟負擔。
膝OA治療選擇多樣，國外眾多指南建議將運動、減重等非藥物治療作為基石。此外，臨床上物理治療和糖皮質激素關節內注射均已顯示出對膝OA有效。但這兩種療法在緩解疼痛和改善身體機能上是否存在差異，尚不確定。
近日，《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM，影響因子70.670）上發表了一項研究，旨在比較關節腔內注射糖皮質激素和物理治療在膝OA患者中的療效。結果發現，與接受關節腔內注射糖皮質激素的患者相比，接受物理治療（同「理療」）的膝OA患者在治療1年後疼痛感更輕，功能障礙程度更低。
01、理療 VS. 藥物，誰更勝一籌？
在中國《2018年骨關節炎診療指南》的OA階梯化治療示意圖中，理療屬最底層，為基礎治療，適用於所有OA患者；早期患者，依據患者的需求和一般情況，可選擇適宜的基礎治療方案；病情加重，進入第二層藥物治療，在考慮患者發病的部位及自身危險因素的基礎上，選擇正確的用藥途徑及藥物種類；病情進一步加重，在基礎治療和藥物治療無效的前提下進行手術治療，手術方案需依據患者病變部位、病變程度、一般情況以及自身意願綜合考慮。
- 理療主要是通過促進局部血液循環、減輕炎症反應，達到減輕關節疼痛、提高患者滿意度的目的。常用方法包括：水療、冷療、熱療、經皮神經電刺激、按摩、針灸等。
- 關節腔注射藥物可有效緩解疼痛，改善關節功能。但該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規範操作。關節腔注射糖皮質激素起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反覆多次應用激素會對關節軟骨產生不良影響，建議每年應用最多不超過2~3次，注射間隔時間不應短於3~6個月。
02、最初基線特徵相似，1年後結果大不同！
這項研究納入了156例單側或雙側膝骨關節炎患者，他們均來自美國軍事衛生系統初級保健機構，平均年齡為56.1歲，女性占48%，以1:1的比例隨機分配，接受關節腔內糖皮質激素注射或理療。
表1 患者的基線特徵
研究的主要終點是兩組患者治療1年後WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）評分（分數為0-240，分數越高表明疼痛、關節功能和僵硬程度越嚴重）。次要終點是治療1年後，起立-步行試驗（TUGS）和交替台階試驗（AST）所需時間及整體變化評估量表（GROC）得分。
從表1可知，兩組的基線特徵（疼痛的嚴重程度和殘疾程度）相似，關節腔內糖皮質激素注射組的基線WOMAC平均值（±SD）為108.8±47.1，理療組為107.1±42.4。
研究結果
- 治療1年後，糖皮質激素注射組平均WOMAC評分（±SD）為55.8±53.8，物理治療組為37.0±30.7（P=0.008）。
- 與糖皮質激素注射組的26名患者（33.3%）相比，理療組的11名患者（14.1%），在1年內GROC得分為+3或更高。
- 兩組在AST的平均差異為1.0秒，TUGS的平均差異為0.9秒；由此可見，理療組患者在2項測試中都比糖皮質激素注射組患者表現得好（平均次數更低）。
表2 研究的主要結果和次要結果
圖1 12個月隨訪期間的WOMAC評分
03、對於OA患者，非藥物治療非常重要！
除了在專業醫師指導下進行理療，減重和運動對於OA患者也至關重要！
1、減重！減重！
步行時，雙膝的承重是體重的1-2倍左右；登高時，雙膝的承重更是高達體重的3-4倍。所以，我們強調，體重控制很重要。這個道理其實很簡單，比如你體重70公斤，如果你能減重10公斤，此時，你步行時雙膝的承重會減少10公斤，而登高時承重會減少30-40公斤。所以說，控制體重，減少體重，可以大大地減輕負重關節的壓力，減少關節磨損。
減輕體重不但可以改善關節功能，而且可減輕關節疼痛；同時避免長時間跑、跳、蹲，同時減少或避免爬樓梯、爬山等。
2、運動
（1）低強度有氧運動：採用正確合理的有氧運動方式可以改善關節功能，緩解疼痛。
（2）關節周圍肌肉力量訓練常用方法：①股四頭肌等長收縮訓練；②直腿抬高加強股四頭肌訓練；③臀部肌肉訓練；④靜蹲訓練；⑤抗阻力訓練。
（3）關節功能訓練：主要指膝關節在非負重位的屈伸活動，以保持關節最大活動度。常用方法包括：①關節被動活動；②牽拉；③關節助力運動和主動運動。
2020版《膝骨關節炎運動治療臨床實踐指南》也指出：
- 可根據患者偏好和可及（行）性提供運動治療方案，如肌力鍛鍊和有氧運動。
- 每周定期鍛鍊2~3次，逐漸養成規律運動的習慣。
- 運動強度應與患者耐受程度一致，患者掌握運動要領並逐漸適應後，運動強度應逐漸加強。
- 推薦進行小組鍛鍊。
- 起始階段，最好在3個月內至少鍛鍊12次，之後逐漸將頻率提高並保持至每周2~3次。
- 初期，患者通常難以正確進行鍛鍊或缺乏依從性，建議在醫師指導下鍛鍊。
- 後期，若對鍛鍊計劃有信心，可遵守治療方案且鍛鍊時動作規範，如不便來醫療場所進行鍛鍊，則可居家鍛鍊。
若患者在運動治療期間疼痛加重，可首先考慮休息和冷敷。運動在初期會出現一些疼痛，但在後期會減少。休息和冷敷後仍持續疼痛的患者可開具局部非甾體抗炎藥，還應仔細檢查以排除任何運動損傷。
參考文獻：
[1]Deyle GD, Allen CS, Allison SC, et al. Physical Therapy versus Glucocorticoid Injection for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med. 2020;382(15):1420–1429. doi:10.1056/NEJMoa1905877
[2]中華醫學會骨科學分會關節外科學組. 骨關節炎診療指南（2018年版）[J]. 中華骨科雜誌, 2018, 038(012):705-715.