出品 | 搜狐健康
作者 | 清華大學第一附屬醫院黨政辦宣傳組王小磊
編輯 | 吳施楠
4月22日，經北京華信醫院（清華大學第一附屬醫院）心臟中心小兒科、產科、兒科、心臟外科、麻醉科手術室通力合作，為一位罹患先天性三度房室傳導阻滯初生兒成功地植入一枚心外膜永久性心臟起搏器，標誌著該院在胎兒心律失常救治方面再次取得新進步，創造了國內此類植入術中最小年齡（出生後1小時）和最小體重（2.4kg）的新紀錄。
噩夢再次降臨，二度懷孕胎兒再次心率過緩
2020年，註定是不平凡的一年，這場在全國，乃至全世界蔓延的疫情牽動著所有人的心。但對37歲的准媽媽小娟而言，腹中即將出生的小生命才是她此刻最大的牽掛——這個小傢伙還沒出生就接受命運的嚴峻考驗，在母親肚子裡20周時，發現胎心變的異常緩慢，經檢查被確診為先天性三度房室傳導阻滯，而且是重症。正常胎兒心率每分鐘140次左右，而小娟寶寶的心率只有44-46次/分，持續過緩的胎心將面臨心力衰竭、胎兒水腫，甚至胎死宮內的風險。
這對小娟一家來說無疑又是一個晴天霹靂！原來6年前小娟第一次懷孕就因胎兒胎心緩慢於孕中期引產。進一步檢查發現小娟患有乾燥綜合徵，這是一種自身免疫性疾病，自身抗體在孕期可通過胎盤傳給胎兒，損害胎兒的心臟傳導系統。如果已經妊娠過此類胎兒的母親，再次妊娠時發生胎兒房室傳導阻滯的風險會大大增加，且這種損傷不可逆轉。如今噩夢再一次降臨，小娟四處求醫，接到的卻是一紙診斷書的「判決」，多家醫療機構均建議小娟放棄腹中胎兒。小娟已為高齡產婦，此次放棄，可能會徹底失去養育後代的機會。即使她能再次懷孕，已經兩次妊娠，且均發生胎兒三度房室傳導阻滯，下一次懷孕依然有很大風險，怎麼辦？
疫情下的守護，為小心臟撐起「保護傘」
在近乎絕望中，小娟一家經多方打聽得知北京華信醫院心臟中心小兒科李小梅教授團隊於2016年，成功實施了國內首例先天性三度房室傳導阻滯初生兒經臍靜脈植入臨時起搏器手術，11天後患兒成功植入心外膜永久心臟起博器，並於2017年再次成功救治1例同類患兒。去北京治療！小娟下定決心，於春節前夕從老家吉林輾轉千里赴京面診求醫。
李小梅教授仔細評估小娟病史、孕期狀況和胎兒心臟超聲後，提出出生後即刻心臟起搏治療是挽救孩子生命的唯一方法。但此時小娟剛孕23周，患兒胎齡尚小、宮外存活率極低，且缺乏植入起搏器的條件。綜合分析風險，密切隨診、嚴密監測下儘可能讓胎兒在宮內發育完善為最佳方案，當然也面臨一定風險。李小梅教授的解答為小娟點亮了一絲希望之光，並約定小娟先回當地建檔醫院按時監測，春節後再來醫院複診。然而，一場突如其來的新冠疫情，阻斷了小娟來京複診之路。全國多地啟動疫情一級響應，加強封閉管理、落實隔離措施，給小娟往返家鄉和首都就診造成很大不便。為了僅存的最後一絲希望，3月11日，小娟夫婦冒著疫情風險再次趕往北京，但根據北京市疫情防控要求，北京的醫院僅能接診北京市內或已經在京隔離14天的患者，胎兒的病情監測卻不能耽擱，小娟夫婦心急如焚。當匆匆趕來就診的小娟被門診預診分檢工作人員攔下後，她急切地表達了來院原由，醫務人員隨即將小娟的情況上報門診辦公室，門診辦公室副主任郁瑩與李小梅教授和產科主任陳靜溝通後，一條綠色通道為小娟開啟。呼吸與危重症醫學科主任崔蓉為小娟進行了新冠核酸檢測，超聲科主任王廉一安排已經兩個月未複診的胎兒複查心臟彩超。為避免院內感染的可能，郁瑩全程陪伴小娟，實現無接觸式單人就診。3月14日，小娟的新冠核酸及抗體結果均為陰性。李小梅教授、陳靜及超聲科醫師開始每周為小娟及宮內胎兒進行密切監護，評估胎兒心功能耐受情況以及宮內發育情況，為守護小生命盡最大努力。持續過慢的心率已導致胎兒心臟進一步擴大，大家本就懸著的心更提到了嗓子眼兒。也許知道疫情特殊時期父母和醫生的不易，小傢伙格外爭氣，發育基本正常，沒有發生明顯的心衰及水腫。
術前周密部署，細化措施保障手術萬無一失
在等待和煎熬中，小娟終於堅持到孕36+4周，已接近成熟胎齡。李小梅教授和陳靜綜合分析胎兒的發育情況，決定終止妊娠，實施剖宮產分娩方式。醫務處迅速啟動了院級危重症救治預案，組織產科、兒科、心臟中心、麻醉科、手術室、心外監護室、導管室、輸血科等科室主任和護士長進行了術前評估和討論。
根據此前手術的成功經驗，與會者反覆斟酌推敲，最終選擇了出生即刻植入心外膜永久性心臟起搏器的方案，這將是我國接受永久起搏器治療的最小年齡。副院長、麻醉科主任張東亞，李小梅，陳靜及兒科副主任徐小靜等專家對產婦和新生兒圍產期救治流程進行了詳細剖析，並制定了術中風險應對策略和預案。張東亞指揮協調相關醫務人員按方案進行預演，提升熟悉和配合程度，為保障小娟和胎兒的成功救治做好充分準備。心外科手術室專門成立手術小組，手術前一天，護士長常青重申術前安排，強調初生兒低體重，準備搶救和急救藥品、麻醉誘導藥要精確計算，分毫不差。新生兒免疫機能低，手術間重新徹底打掃整理，不能有一絲一毫灰塵；層流系統提前打開，保證手術間的層流效果；將手術床上物品打包高壓滅菌消毒，並放在溫箱中保溫，待手術當天打開使用……萬事俱備，大家緊張地等待手術這天的到來。
共鑄堅強心臟，多科室強強聯手戰病魔
4月22日早上8：30，孕36+6周的小娟被推進手術室。麻醉科兵分兩路，一路負責孕產婦麻醉管理、一路負責新生兒麻醉管理。麻醉科副主任李慧先帶領麻醉醫師為小娟順利進行椎管內麻醉。陳靜主任產科團隊嫻熟地實施剖宮產手術，9:16，一聲啼哭劃破了手術室嚴肅凝重的氛圍，男嬰順利娩出，心率42次/分左右，發育尚可，阿氏評分8、9、9（滿分為10分），比預期狀態要好。
然而，緊張的時刻才剛剛開始！患兒哭聲變得細弱，膚色青紫。時間就是生命，張東亞立刻指揮搶救，果斷為患兒實施面罩輔助通氣，麻醉醫師立即為患兒進行氣管插管保證通氣，患兒血氧飽和度逐漸上升，膚色由紫轉紅，度過了第一個關卡。緊接著，兒科副主任劉淑芳和護士長張永梅為患兒進行臍靜脈穿刺置管，李慧先迅速為患兒泵入腎上腺素，以提升心率，改善心功能。此時患兒心率穩定在50次/分鐘左右，脈搏氧飽和度在95%左右。各科室配合默契，如行雲流水，忙而不亂，為患兒救治爭取了寶貴時間。搶救措施完畢，小傢伙情況穩定，立即通過恆溫箱轉運至心外科手術室，手術室醫護人員早已嚴陣以待。新生兒皮膚嬌嫩，很容易壓紅並引起壓力性損傷，手術室護士細心選擇質地柔軟的治療巾貼近寶寶皮膚，所有固定管路的膠布採用低敏、透氣的絲綢材質。將定製的兒童款電刀負極板，小心貼於患兒臀部後兩側。手術室護士尤為注意擺放患兒手術體位，仔細調整和固定患兒身上每一個管路，確保萬無一失。低體重合併心功能不全的新生兒麻醉是一項巨大挑戰，張東亞與李慧先迅速為患兒進行股動脈穿刺置管，建立有創的生命體徵持續監測，調整機械通氣參數，並為患兒進行保溫處理。
手術按計劃有條不紊地進行，也到了最驚心動魄的時刻！心外科主任李洪銀親自操刀，在團隊的配合下，創新性地採用劍突下小切口入路，成功植入心外膜永久性心臟起搏器，手術過程幾乎無失血。麻醉團隊嚴密監測生命體徵、精確麻醉管理，貫穿手術全程。
李小梅教授團隊進行起搏參數測試和設置，起搏位點理想，參數滿意。患兒心率提升至80次/分（起搏節律），循環穩定，小傢伙臉色變得紅潤了。經過一段適應期之後，相信這顆小心臟會迎來更有力的跳動！此刻，手術室內的醫護人員長長舒了一口氣，小傢伙終於平安度過手術難關，有驚無險！術後患兒轉至心外監護室恢復。
當李小梅教授把好消息告訴在手術室外等候多時的患兒父親時，他紅著眼眶連聲道謝，激動與喜悅之情溢於言表。數月的煎熬與等待，終於得到釋放。患兒轉至心外監護室後即清醒、睜眼，當晚拔除氣管內插管，脫離危險期，隨後開始進食。
不斷追求卓越，每次進步都創造新紀錄
胎兒三度房室傳導阻滯救治工作，此前在亞洲範圍內可以說基本束手無策，使許多孕婦強忍內心悲痛，只能無奈選擇放棄繼續妊娠。直到2016年，華信醫院心臟中心專家團隊創造性地提出先經患兒臍帶置入臨時起搏器挽救生命，再經外科手術植入永久起搏器這一策略，並成功實施手術，才徹底解決了這一困擾醫護人員的難題。
在此基礎上，「華信人」不斷總結經驗，綜合評估患兒情況，改良方案和策略，使救治效率提高。隨著技術的成熟，此次出生1小時即成功植入心臟永久起搏器，避免了臨時起搏電極脫位的風險，增加了患兒的安全度。過硬的專業技能、合理的流程安排、出色的應急能力、周到的細緻護理……得益於醫院對危重病例及時深入的總結和術前的充分準備。每一次進步都創造了一個新紀錄，是華信醫院多科室團隊協作的巨大進步，體現了醫院救治超低齡危重症新生兒核心技術水平的不斷提高。健康所系，性命相托。新冠肺炎疫情期間，成功實施胎兒先天性房室阻滯的救治，比平時臨床工作更顯不易。「如果你覺得歲月靜好，一定是有人為你負重前行。」華信醫院醫護人員為成功挽救患兒付出了太多心血，但一切努力和辛苦都是值得的，惟願小娟闔家安好！