作者 衣曉峰 孔令建
經自然腔道內鏡手術是指經過食管、胃、結直腸、陰道、 膀胱等人體自然腔道，進入縱隔、胸腔或腹腔內開展疾病診治的全新微創技術方式。經過國內外專家學者10餘年的艱苦努力，內鏡下NOTES目前已經成為臨床新選擇。
作為一種新興的內鏡下微創診療技術，與傳統手術方式相比，經自然腔道內鏡手術（簡稱NOTES）儘管具有痛苦少、體表無疤痕、創傷小、恢復快等優勢和特色，更加符合當代超級微創診治理念；但其手術操作難度大，需要術者擁有豐富的內鏡下診治經驗，掌握內鏡黏膜下剝離術、內鏡下全層切除術、創面縫合技術及紮實的內鏡下止血技術等。所以需要接受一定的培訓和臨床訓練後方可掌握及常規開展NOTES技術，有必要對相關基本問題組織專家進行系統研究和探討並達成共識。
為此，中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOTES專委會委託鄭州大學第一附屬醫院消化病院院長劉冰熔教授執筆，並邀請和組織了國內60多名消化內鏡專家，經過兩年多反覆討論和磋商，聯合制定了《經自然腔道內鏡手術（NOTES）專家共識》，以期為開展NOTES工作的單位和醫務人員提供指導和建議，進而幫助其更加安全、合理、系統地進行研究和臨床實踐。最終稿被最新一期《中華結直腸疾病電子雜誌》（第10卷第4期）全文刊發。
NOTES始終秉承微創診療理念
在接受記者採訪時，劉冰熔教授對此部《（專家共識》進行了詳細解讀。
當前，按手術目的分類，包括 NOTES診斷技術和NOTES治療技術。劉冰熔介紹，前者是利用內鏡以最小的創傷到達胸、腹腔深處，直觀觀察病灶且可實行組織病理學檢查。後者包括已開展的巨大肝囊腫開窗術、保膽膽囊結石取石術及膽囊息肉摘除術、膽囊切除術、闌尾切除術、宮外孕手術、卵巢囊腫剝除術、疝修補術、腸管粘 連松解術、食管或胃腸道壁外的良性腫瘤切除等一系列手術。
臨床上還常以NOTES不同入路予以分類，即可分為經食管、經胃、經陰道及經直腸的NOTES。手術入路的選擇主要由病變位置決定，不同入路均有各自不同的操作特點、技巧和適用範圍。以手術入路進行分類更有利於術前準備和術後併發症的觀察。
劉教授認為，雖然進入人體的路徑不同，但內鏡下NOTES技術與外科的腔鏡技術同樣秉承微創的理念，因此二者在適應證和禁忌證方面有相似之處。由於NOTES技術創傷更少，疼痛刺激更小，所以NOTES對麻醉和患者一般狀態的要求相對較低。NOTES術後體表完全沒有疤痕，更適合於對體表完整性有要求的人群及肥胖人群。
NOTES適應症和禁忌症有哪些
《共識》明確，目前，臨床上NOTES技術適應證主要包括腹腔探查並腹膜活檢術、保膽膽囊結石取出術和息肉摘除術、膽囊切除術、闌尾切除術、巨大肝囊腫和部分腎臟疾病的醫治、部分婦科手術、部分縱隔良性腫瘤術。劉冰熔教授認為，隨著NOTES技術的發展，其適應證也必將隨之不斷發展變化。
劉冰熔介紹，NOTES禁忌證包括嚴重心肺疾患，不能耐受內鏡檢查者；嚴重凝血功能障礙，血紅蛋白低於50克/升，或者凝血酶原時間延長超過1.5秒以上者；有休克等危重症及其他各種原因不能行內鏡診療者。NOTES的相對禁忌證還包括腹腔廣泛粘連、病灶較大較難從自然腔道取出、進展期惡性腫瘤等。
《共識》強調，膽囊收縮功能檢查提示「膽囊收縮功能不良」者，不能作為否定保膽的決定性因素，因為膽囊結石常常是導致膽囊功能不良的根本原因。因此，大部分患者接受膽囊取石術後膽囊收縮功能可以恢復，故這類病例可施行保膽手術。
手術入路的選擇是成功所在
入路的選擇是內鏡下NOTES技術成功的關鍵內容之一。現階段，臨床上常規NOTES入路包括經食管、經胃、經直腸及經陰道三條「通路」。
經食管入路，為縱隔腔病變的常規「路徑」。經胃入路的切開位置需根據病灶位置（綜合各種影像學資料判斷），選擇容易到達病灶且避開胃周韌帶（包括大網膜）附著處。進入下腹腔或盆腔的手術以選擇經皮胃造瘺位點最佳（表面無任何組織覆蓋）。經胃入路行膽囊手術，切口可選擇胃竇大彎側，亦有學者選擇經皮胃造瘺位點。經直腸入路手術腸壁切口以選擇腹膜返折以上右側（前）壁為佳，防止於直腸後方切口，以免進入腸繫膜內。
劉冰熔教授的體會是，腸腔內的方向判斷對精準選擇切口十分重要，建議結合術中患者的體位，通過觀察直腸腔內液平面確定內鏡在腸腔內的方向；而經陰道入路具有性別局限性，不建議對未婚未育或者已婚計劃再育的女性實施經陰道的NOTES術。
操作注意事項需要嚴格把控
對胃/腸道術前清洗及消毒，《共識》要求經上消化道入路術前精心準備，應用生理鹽水充分沖洗口腔、食管腔和胃腔，至胃液清亮，黏膜無膽汁和黏液等附著；經腸道入路先行腸腔沖洗後，於降結腸或橫結腸放置腸道封堵氣囊以封堵腸腔。氣囊肛側端腸腔以0.2%碘伏對黏膜消毒；同時更換滅菌內鏡，以生理鹽水反覆沖洗腸道至腸道表面完全清潔。
對腹腔臟器定位和探查，劉冰熔教授認為，NOTES術中對腹腔臟器的定位和探查至關重要，可通過標誌性解剖結構輔助內鏡在腹腔內的定位和前進方向的判斷，例如經由腹正中線韌帶判斷左、右腹腔，通過肝圓韌帶判斷左右肝葉；還可藉助助手動態體外衝擊觸診腹壁的方法，判斷內鏡所在位置及腹腔內方向。腹腔內臟器的毗鄰和內鏡下解剖形態需要術者在實踐中不斷加深認識。
對入路切口的閉合，是NOTES的關鍵技術，曾經對NOTES技術廣泛使用構成了「絆腳石」。劉冰熔指出，隨著內鏡下縫合技術的進步，消化道管壁閉合難題已得到解決；但正像外科腹壁縫合已成為常規技術，卻仍然存在創口感染、撕開等併發症一樣，NOTES入路切口的閉合同樣需要術者認真對待，以最大限度減少相關併發症。
內鏡下微創診療術未來可期
《共識》評價，內鏡下NOTES作為一種新興的內鏡下微創診療技術，已展現出其獨特的優勢，成為一種臨床新選擇。就此技術而言，手術操作難度較大，必須接受一定的培訓和臨床訓練後，方可掌握及常規開展NOTES技術。
劉冰熔教授指出，微創化是未來醫學發展的大趨勢。正像腹腔鏡一樣，其進步之快超過了眾多專家的預期。NOTES將微創醫學向前大大地推進了一步，為現代醫學跨入超級微創時代做出了重大貢獻。除目前已經進行的NOTES工作外，包括甲狀腺、腎上腺、胰腺乃至前列腺疾病等領域的NOTES新技術應用，正在進一步的探索過程中。相信NOTES技術的適應證會越來越廣，技術越來越成熟，讓更多患者免遭「切膚之痛」。