最近發現問子宮內膜息肉需不需要做手術姐妹特別多，今天我們就來聊聊子宮內膜息肉相關的話題。
一、什麼是子宮內膜息肉?
子宮內膜息肉是臨床上非常常見的一種婦科疾病，常發生於育齡期和圍絕經期女性。
目前子宮內膜息肉的病因不明，有學者認為子宮內膜息肉是一種雌激素依賴性疾病[1]，系子宮內膜雌孕激素受體分布不均，局部子宮內膜受雌激素過度刺激生長，孕激素相對缺乏所致。
也有學者子宮內膜息肉是慢性子宮內膜炎的另一類型，炎性子宮內膜局部血管和結締組織增生，形成有蒂的息肉狀贅生物突入子宮腔，息肉的大小和數目不一[2]。
二、子宮內膜息肉的臨床症狀表現
子宮內膜息肉的臨床症狀表現多樣，不規則的yin流血是主要的臨床症狀。單發的較小的子宮內膜息肉常常無臨床症狀。
1、不規則的yin出血：月經異常和絕經後的yin流血是子宮內膜息肉的主要臨床表現[2]。
絕經前育齡期女性多表現為月經紊亂、月經量增多，月經期延長、經間期出血、同房出血、藥流後或刮宮後持續yin流血。
絕經後的女性常表現為不規則的yin出血，量時多時少、淋漓不盡等。
2、白帶增多、異常、yin流液流水樣分泌物。
3、腹痛：常見於息肉較大的患者
4、不孕：不孕女性子宮內膜息肉發病率較高。在一項大型的前瞻性試驗中，包含1000例做試管嬰兒助孕的不孕女性，子宮內膜息肉的患病率為32%。不孕女性子宮內膜息肉的高患病率表明不孕與子宮內膜息肉之間存在著重要的系[2]。
5、子宮增大或者宮頸增大
6、子宮內膜息肉常伴隨子宮內膜異位症存在。
有人研究發現不孕婦女若合併有子宮內膜異位症，子宮內膜息肉的發病率為46.7%，若不合併子宮內膜異位症，子宮內膜息肉的發病率為16.5%。[2]
7、惡變：研究顯示70.3%子宮內膜息肉是良性，11.4%-25.7%伴隨有單純或複雜性增生(此部分病人若不治療，有少數人在數年以後，可能發展為子宮內膜癌)，3.1%有不典型增生(不典型增生就是平常我們所說的癌前病變，發展為子宮內膜癌的楖率較高)，惡變為子宮內膜癌者占0.8%，因此也有些學者認為子宮內膜息肉屬於一種癌前病變[2]。
8、術後復發：子宮內膜息肉術後的復發機率高達46%[3]。尤其是在長期不排卵、伴有胰島素抵抗、高血壓、糖尿病、晚絕經、少產或曾有子宮內膜異常增生病史高危患者中復發率較高。
三、子宮內膜息肉的診斷
1、超聲檢查：一般月經乾淨後至至月經周期第10天之前是最佳的檢查時間[4]
。經yin三維B超檢查顯示子宮內膜比較清楚準確。B超提示子宮內膜回聲不均勻、子宮內膜增厚、子宮內膜查見稍高回聲團塊等異常回聲時、應高度懷疑有子宮內膜息肉。
2、宮腔鏡檢查是診斷子宮內膜息肉的金標準，月經乾淨後3-7天不同房行宮腔鏡檢查。
另外還有子宮腔注鹽水超聲造影、子宮輸卵管碘油造影等檢查可提高對子宮內膜息肉檢出率。
四、子宮內膜息肉的手術治療
子宮內膜息肉可根據不同年齡，有無生育需求、臨床表現、息肉大小採用保守治療和手術治療。
㈠ 根據息肉大小有無症狀來決定是否需要手術治療
1、直徑≤1cm，無症狀的息肉
研究發現有6%-27%的子宮內膜息肉會自然消退。因此對於小的、直徑≤1cm、無症狀的息肉，年輕女性，可以採用期待治療，定期觀察隨訪[5]。
2、體積較大、有症狀的息肉
對於直徑≥2cm、多發息肉、有異常yin流血症狀者，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術[4]。對於合併不孕症的、有惡變可能的、息肉體積較大、口服他莫昔芬治療、伴有肥胖、高血壓等高危因素的患者是息肉惡變的危險因素[4]，首選手術治療[3]，建議有宮腔鏡下切除息肉[1]，術後採用藥物或採取其他治療方式來預防息肉的復發。
㈡根據有無生育需求決定是否需要手術治療
1、有生育要求的患者：
因子宮內膜息肉導致子宮腔內微環境的改變，影響精zi活性和胚胎植入、導致不孕，同時息肉合併妊娠導致子宮蛻膜發育不良、引起胚胎發育異常和流產，因此對於有生育要求的患者，建議宮腔鏡切除息肉後儘快安排妊娠[3]。
對於近期無生育要求但長期有生育要求的患者，建議術後採取口服藥物或其他治療方式預防息肉的復發。
2、對於不孕患者的治療：
有研究認為不孕女性即使月經正常，如果有功能性小息肉持續存在，息肉雖然小，也可削弱生育力，建議宮腔鏡手術[5]。
對於多發(息肉數量≥6個)、內膜息肉合併子宮內膜異位症、既往有息肉摘除病史的，是子宮內膜息肉復發的獨立高危因素，建議這類不孕患者在息肉摘除術後儘快接受輔助生育助孕治療(即人工授精或試管嬰兒助孕)[5]。
3、對於育齡期無生育要求患者的治療，按照息肉有無症狀和息肉的大小來決定是否需要手術治療，術後需要採取口服藥物或其他治療方式來預防息肉的復發。
㈢ 根據患者年齡決定是否需要手術治療
1、年輕、育齡期的女性，根據息肉的大小，有無症狀和有無生育需求來決定是否需要治療。
2、圍絕經期和絕經期子宮內膜息肉的治療
圍絕經期指絕經前後的一段時期，圍絕經期和絕經期的女性，年齡一般≥45歲左右，圍絕經期和絕經期異常子宮出血，子宮內膜病變(如子宮內膜增生、子宮內膜癌)風險顯著增高，因此對於年齡≥45歲、長期不規則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素(如高血壓、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合徵，使用他莫昔芬治療者)、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果欠佳，應首選手術治療+內膜病理檢查，以明確診斷[4]。
五、子宮內膜息肉的保守治療和術後復發的預防
1、期待治療：經研究發現有6%-27%子宮內膜息肉會自然消退。小的、直徑≤1cm、年輕女性、無症狀的子宮內膜息肉，有可能隨著月經而自然脫落，可以採取期待治療，定期觀察隨訪即可[5]。
2、孕激素治療：研究發現孕激素對預防和治療雌激素依賴性疾病有一定的作用，對於子宮內膜息肉引起的月經量過多、宮腔鏡內膜息肉手術後用孕激素治療可預防息肉的復發[6]。用法：月經周期後半周期使用孕激素或才月經周期2-5天開始使用孕激素，每月連用20天，連續使用3-6個月後複查。
3、避孕藥治療：口服避孕藥既可以減少月經量，調整月經周期，又可以避孕和延遲息肉的復發。宮腔鏡息肉術後育齡期的患者，需要避孕暫時不需要生育者，可口服避孕藥來延遲和預防息肉復發[6]。方法：月經周期的第二至第五天口服避孕藥，3-6個月後複查。
4、對症冶療、止血藥物的使用：對內膜息肉引起的月經量多，出血時間長，可口服維生素K、安絡血等止血藥物控制出血，可能有一定的作用。
5、放置宮內節育環：對已完成生育或近期無生育需求的子宮內膜息肉患者，在息肉切除術後可考慮宮內放置釋放孕激素的節育環，在避孕的同時，可減少子宮內膜息肉復發的風險[7]。
6、降調節治療：常用的藥物有達菲林、亮丙瑞林等。主要的目的是用藥後讓垂體達到一個降調節的狀態，垂體分泌的促性腺激素下降，對卵泡起不到刺激生長的作用，讓卵巢處於一個靜止休息的狀態，體內雌激素降低，抑制了子宮內膜增生，形成閉經，短暫防止子宮內膜息肉的復發。停藥後，隨著垂體降調節作用的消失，卵巢功能的恢復，體內雌激素水平上升，內膜息肉的症狀復現，內膜息肉易復發。
臨床上常用於圍絕經期或絕經期子宮內膜息肉摘除術後[6]，也用於試管嬰兒助孕過程中卵泡期長效長超促排和降調胚胎復甦移植中！
參考文獻
[1] 趙寧寧,商敏.子宮內膜息肉導致不孕的發病機制及治療進展.中國婦產科臨床雜誌.2021. 22(06): 671-672.
[2] 黃凌霄,林曉華.認識子宮內膜息肉的臨床表現.中國計劃生yu和婦產科.2021. 13(07): 25-26.
[3] 陳瀾,楊旖賽,何曉英,許泓.子宮內膜息肉的長期管理.中國計劃生yu和婦產科.2021. 13(07): 20-22.
[4] 中華醫學會婦產科學分會婦科內分泌學組.異常子宮出血診斷與治療指南.中華婦產科雜誌.2014. 49(11): 801-806.
[5] 佟亞菲,王曉紅.輔助生殖技術中異常子宮內膜診療的中國專家共識解讀.實用婦產科雜誌.2020. 36(04): 257-260.
[6] 周懷君.子宮內膜息肉的藥物治療新進展.中國計劃生yu和婦產科.2021. 13(07): 33-35.
[7] 郎景和,冷金花,鄧姍等.左炔諾孕酮宮內緩釋系統臨床應用的中國專家共識.Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2019. 40(12):815-816-817-818-819-820-821-822-823-824-825.