鄧某，女，61歲，2021年10月13日至門診就診。
初診：2021年1月因夜間出現頻繁腓腸肌痙攣，每次痙攣持續1-2分鐘，間隔時間約20秒，嚴重影響睡覺及生活，遂至廣州某三甲醫院就診，診斷為腓腸肌痙攣綜合徵，給予對症治療，症狀未見緩解。遂至我院就診，經中醫治療後，症狀緩解不明顯。
現症見：夜間腓腸肌痙攣頻繁發作，日間酸痛明顯，痙攣時腳趾微涼，嚴重影響睡眠，夜間腓腸肌痙攣時可伴有會陰部痙攣，會陰部痙攣伴有刺痛感。長期口苦，夜尿頻繁，大便粘廁，舌淡紅，有瘀絡，苔白，右脈整體大於左脈，右寸關浮軟而大，左脈弱。
中醫思辨：
1.對於腓腸肌痙攣，當時馬上出現腦海里的方子是「芍藥甘草湯」。既然連我這個小小主治醫生都能想到這個方，我們醫院那麼多大牛，肯定也會想到這個方，所以我就追問病人的用藥史，並查閱了我們醫院的病歷系統，的確各大牛的處方中，都是以「芍藥甘草湯」為底方，有用原方，有加味使用的，為何沒有效果呢？
2.面對這種情況，我會選擇清空腦海里的所有定見，從脈中感受這個病人氣血陰陽的狀態，因為一切定見都有可能是自己的「知識障」。
3.這個病人的脈象是如何？背後的脈理是什麼呢？
我們認識一個脈象，首先需要從整體角度去把握它，這個整體脈象是後面各部脈的背景，也可以稱為「背景脈」，就如照相一樣，背景不一樣，那麼所攝影的主體所反映出來的含義就不一樣。（類似BBC濾鏡與角度的問題）
此患者右脈整體大於左脈，左脈弱：從升降角度，右脈主降，左脈主升，左脈升的力度明顯不足。從氣血角度，右脈主血，左脈主氣，右脈大可以有兩種可能，第一種是氣有餘導致的脈大，另外一種是血不足，導致血不涵氣的脈大，鑑別這兩種情況的關鍵是脈的力度，這個就涉及了後面的各部脈分析問題，暫且挖個坑。左脈弱代表氣不足，這裡就提示了這個患者氣血均不足狀態，並且存在左路生發之力不足（厥陰萌芽之力不足）。
右寸關浮軟而大，「脈大者為勞」，這裡可以回答上面挖的坑，右脈大究竟是氣有餘還是血不足的問題，右寸關浮軟而大，如果用一個脈形來概括，可以說是一個濡而芤之脈，是血不足導致氣不涵的狀態，並且有濡脈存在，代表這個病人可能是存在濕邪。結合舌苔是白的，就代表了的確存在濕邪。
最後就要綜合分析，這個病人究竟是怎麼樣一個狀態？這個病人存在氣血兩虛狀態，氣虛定位在厥陰萌芽蓄力不足（可以理解為肝腎之氣），血虛的定位在太陰的金土層面。
4.有了脈象的分析，我們就可以大體知道這個病人狀態，這時候就要回答一個問題，為何大牛們用「芍藥甘草湯」無效呢？
回答這個問題之前，可以回顧一下芍藥甘草湯的經典條文第29條：「傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。」
如此長的條文，如何解讀？關鍵捉住氣血與陰陽的動態變化問題。曹穎莆在《傷寒發微》中對於此段解讀中，最精彩是其對於整體病機把握的解讀，「自汗出，微惡寒為表陽虛。心煩，小便數，腳攣急是里陰虛。」「蓋津液耗損，不能濡養筋脈之證也。」所以芍藥甘草湯是解決里陰虛問題，同時芍藥是可以通血痹，具有活血化瘀效果，尤其對於靜脈的回流障礙狀態有明顯改善作用。
而這個病人不僅有里陰虛的問題（血不足的問題），還存在著厥陰萌芽蓄力不足的問題，並且存在濕邪困阻的狀態，因此單純使用芍藥甘草湯，或者芍藥甘草湯加味中不注重其餘兩個方面，就會在治療上打折扣的。
5.其他需要注意地方：①此患者舌已經有瘀絡，而且舌苔白，因此治療上要加強活血化瘀、祛濕通絡。②會陰部痙攣伴有刺痛感，一方面提示了厥陰萌芽蓄力不足導致的生發不及，另外一方面提示這個地方存在瘀血。
治療方向：
養陰血以養筋脈，養萌芽以復生發，佐以活血祛濕通絡
具體方藥：
白芍、炙甘草、乾薑、桑螵蛸、雞血藤
方解：
芍藥甘草湯：養陰血，甲己化土以養土金的陰分；
芍藥配雞血藤：活血、祛濕、通絡；
甘草乾薑湯：以復表陽；
桑螵蛸與乾薑的搭配：①此配伍可以增強萌芽之力，《太平聖惠方》的鹿茸丸、韭子丸是用來治療以肝腎虧虛為主，以二便不固為特徵的虛勞證，其中均有乾薑與桑螵蛸搭配使用。②在《跌損妙方》中的 神效佛手散，此方治金瘡重傷，筋骨斷折將死者，同樣使用了乾薑配桑螵蛸，提示此搭配還可以活血通絡，此處使用正好對應了該患者會陰部痙攣伴有刺痛感。
二診（2021年10月20日）：夜間腓腸肌痙攣頻繁程度及疼痛感緩解5成，會陰部刺痛感減輕，口苦有所緩解，大便粘廁改善，夜尿1-2次，夜尿時再次入睡困難，晚上睡覺有流口水狀態，舌脈同前。加益智仁30、芡實15。
三診（2021年10月27日）：夜間腓腸肌痙攣頻繁程度及疼痛感基本消失（一周發作1-2次，持續時間約2秒），會陰部刺痛感進一步減輕，痙攣感轉為跳躍感，睡眠改善，但夜尿後仍存在入睡困難，完善睡覺流口水症狀改善，舌脈同前。加熟附子5、法半夏8。
四診（2021年11月3日）：夜間腓腸肌痙攣近一周未再發作，會陰肌肉跳躍感改善，已無刺痛，夜尿後入睡較前快速，完善睡覺流口水症狀進一步改善，舌淡紅，瘀絡減輕，苔白改善，脈同前。
五診至八診（2021年11月10日-12月13日）：期間曾因天氣突然降溫出現夜間痙攣，但持續時間較短，不影響睡眠，會陰部刺痛未再復發，遂上方加桂枝3、肉桂1，隨後夜間痙攣消失，天氣轉涼也未有復發。舌象方面，瘀絡消失，苔白轉為薄白苔，但右脈仍大於左脈，左脈弱較前改善，按之尺部至關部力度增強，右寸關軟大象改善。
總結：
芍藥甘草養里陰，破障識機脈中尋。
養護萌芽復生氣，活血通絡腳即伸。
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