作者：中華醫學會糖尿病學分會
文章摘自：中華糖尿病雜誌, 2021, 13(12): 1115-1122.
胰島素注射相關皮下脂肪增生是胰島素治療過程中的常見併發症之一，會影響胰島素的吸收和血糖控制。
為規範長期胰島素注射，降低皮下脂肪增生的發生率，本共識從皮下脂肪增生的流行病學、危險因素、組織病理學特徵、發生機制及危害出發，明確了皮下脂肪增生的診斷和分型，並結合我國國情，提出了三級預防建議，倡導對醫、護、患進行科學的胰島素注射技術教育和培訓。
共識建議皮下脂肪增生應以預防為主，胰島素注射期間應正確、規律性輪換注射部位，並推薦一次性使用胰島素注射針頭。
胰島素注射相關皮下脂肪增生的流行病學與危險因素
1.流行病學
受研究方法、患者病程、年齡、使用胰島素治療的時間、是否掌握正確的胰島素注射方法、受試人群的選擇等因素的影響，國內外關於胰島素注射相關皮下脂肪增生的發生率的流行病學數據差別較大。目前，臨床上多採用視診和觸診來評估皮下脂肪增生，2型糖尿病患者皮下脂肪增生的發生率在38%~59%之間。胰島素注射相關皮下脂肪增生的發生率可能存在一定的地區和種族差異。
糖尿病平均病程10年，胰島素使用中位時間9.3年的糖尿病患者皮下脂肪增生總體發生率約為41.8%，其中歐洲為44.6%，非洲為34.8%，亞洲為41.3%。胰島素使用平均時間為12年的65歲以上老年患者中有79%存在皮下脂肪增生，國內二級和一級醫院患者皮下脂肪增生的發生率高於三級醫院。1型糖尿病患者胰島素應用6~8年，皮下脂肪增生發生率在40.5%~69.8% 之間。此外，某些皮下脂肪增生通過臨床視診及觸診難以明確診斷，需要藉助超聲檢查發現，稱為「亞臨床皮下脂肪增生」，有研究提示其發生率為19.9%。
2.危險因素
胰島素注射相關皮下脂肪增生的危險因素包括重複使用注射針頭、不規範輪換或未更改注射部位、胰島素種類及注射次數、針頭長度、胰島素應用時間等。其中，不規範輪換或未更改注射部位、重複使用針頭、針頭長度等因素在臨床上較易於干預。
胰島素注射相關皮下脂肪增生的診斷及分型
臨床上多依靠視診和觸診進行皮下脂肪增生的診斷，經濟且具有可操作性。檢查者的手法和經驗、皮下脂肪增生的形態學特徵等均會影響診斷的準確性。皮膚超聲檢查能夠對注射部位皮下脂肪增生的分布、大小、深度、形態學特徵進行詳細描述。較之於視診和觸診，B超檢查更加客觀、精準，已逐漸應用於皮下脂肪增生的臨床診斷和科學研究中，被認為是皮下脂肪增生的更為可靠的診斷標準。需要與澱粉樣變性鑑別時，可行皮膚組織病理學檢查明確診斷。
一、臨床診斷
1.病史採集及檢查前準備：詢問患者病程，起始胰島素治療的時間，所用胰島素的類型、劑型、劑量及累積注射時間，是否更換針頭，更換針頭的頻次，注射部位是否規律進行輪換，所有的胰島素注射部位是否存在異常，應用胰島素治療時是否有難以解釋的反覆出現的血糖波動等。
準備檢查腹部時，患者需仰臥曲膝，手臂交叉置於胸前，放鬆肌肉；如無檢查床，取坐位，彎曲膝蓋，雙臂置於腿上。檢查腿部及上臂時，患者可取平臥位或坐位，取坐位時屈膝，雙足放於地面。檢查臀部時，取站位，方法同腹部。注意房間溫度適宜，選擇合適的照明設備，使光源呈30°~45°照射皮膚表面。檢查者注意雙手溫度，如患者坐位，檢查者也需坐位檢查。
2.視診：配備可用光源，理想情況是使用可調節的光源；如果光源不可調節，醫護人員可以佩戴頭燈或使用手電，調整光源角度以看清皮膚表面的細微隆起或凹陷。皮下脂肪增生表現為皮膚凸起或丘狀，無皮膚顏色改變及毛髮分布變化，可見一塊有光澤或色素過度沉著區域或脫毛區域。用筆在皮下脂肪增生的中心做標記，以便觸診。
3.觸診：檢查者溫暖雙手後指尖觸診，以輕柔按摩的方式（向前或畫圈）向待檢查區域推進，皮下脂肪增生表現為正常柔軟有彈性的皮下組織變成質韌、橡皮狀或缺乏彈性的組織，該異常區域的邊緣清晰並且很容易感受到組織的分界，是周圍軟組織中突然出現的「抬高處」。
建議以兩步觸診法進行檢查，以便能發現更小、更扁平的病變：
➤第一步，對可疑部位加壓，對比其與周圍組織的厚度（圖1A~1C）；
➤第二步，在可疑位置及周圍用手指反覆橫向、縱向掐捏感知，並做好標記（圖1D~1H）。
圖1 兩步觸診法檢查皮下脂肪增生
使用超聲凝膠或臨床用水溶性潤滑劑輕塗到待檢部位，再用指尖觸診，更容易發現皮下脂肪增生。
4.記錄及評估：在患者同意的情況下，使用安全的皮膚標記筆在患者皮膚上標記病變確切位置、數目、範圍及質地，使患者可以清楚地看到病變範圍並避免以後在該部位注射。沿著最大徑線測量其長度，單位為「mm」，記錄於患者病歷中。從1 m距離處拍攝病變部位，不開閃光燈，採用來自側面的光源顯示表面輪廓。使用測量結果和照片追蹤病變的長期進展。
根據視診和觸診的大小及是否凸起，可將皮下脂肪增生分為3種類型（表1）：
➤第一類，突出型：皮下脂肪增生導致皮膚凸起，能夠明顯看到和觸摸到；
➤第二類，中間型：皮膚未凸起，不易看到或觸摸到；
➤第三類，扁平型：皮膚未凸起，無法看到或觸摸到，需要通過超聲檢查來診斷。
也可根據增生的範圍及個數分為：輕度（<10 mm，1 個）、中度（10~20 mm，2個）和重度（>20 mm，≥3個）。
二、超聲診斷
條件允許時，應通過超聲檢查來診斷，尤其同時存在以下兩種情況時：（1）患者有皮下脂肪增生的多種危險因素，包括長期應用胰島素、重複使用針頭、未進行注射部位正確輪換、難以解釋的血糖波動等。（2）臨床視診、觸診未發現皮下脂肪增生時。
皮下脂肪增生的超聲表現包括：（1）高回聲病灶，界限清晰，或有低回聲暈的結節樣表現。（2）與周圍組織相比，回聲紋理不均勻。（3）與周圍結締組織的變形有關。（4）無血管形成及血流信號。（5）缺乏囊性變的表現。需要注意與皮下血腫、水腫的區分，皮下血腫、水腫的超聲表現為無回聲液性暗區，內無彩色血流顯像。符合上述5項標準中的4項即可診斷皮下脂肪增生。
多項研究證實了超聲檢查在診斷胰島素注射相關皮下脂肪增生中的重要價值。超聲檢查比臨床視診、觸診能發現數量更多、範圍更大的皮下脂肪增生。
胰島素注射相關皮下脂肪增生的「三級預防」理念
一、胰島素注射相關皮下脂肪增生的分級預防理念
分級預防的策略能夠更好地防範胰島素注射相關皮下脂肪增生的發生。本共識專家委員會根據國情提出三級預防的建議（表2）。
➤對於尚未發生皮下脂肪增生的患者：要合理啟動胰島素治療、選擇合適的胰島素種類、動態評估是否需要繼續注射胰島素、進行正確的注射技術培訓（包括注射部位輪換及避免針頭的重複使用）；
➤對已發生皮下脂肪增生的患者：醫護人員要定期對注射部位進行檢查，並增加檢查頻次，教會患者進行自我檢查，避免注射到增生部位，並正確輪換注射部位，避免胰島素劑量增多；
➤當胰島素注射由皮下脂肪增生區域轉移至正常非增生區域時：注意根據血糖監測結果調整胰島素劑量，儘量避免血糖波動、降低相關併發症的發生風險。
二、胰島素注射技術培訓
預防皮下脂肪增生的核心及關鍵是胰島素注射技術的培訓，要定期對醫護人員進行胰島素注射培訓，定期對患者進行個體化注射知識和技能培訓，及時發現患者胰島素注射中的問題，使患者能掌握正確的注射方法。
（一）針對糖尿病患者的胰島素注射技術培訓
1.培訓內容：除常規胰島素注射九步驟及注意事項外，重點強調：（1）知識：皮下脂肪增生概念、危害、影響因素。（2）信念：心理調節，對皮下脂肪增生的重視。（3）行為：注射部位的輪換、一次性使用注射針頭、自我檢查方法、及時停止皮下脂肪增生區域的注射、定期醫院篩查。
2.培訓頻次：注射治療開始時進行培訓，此後至少每年一次，最新研究推薦針對皮下脂肪增生的患者培訓應每半年強化一次。
3.培訓形式和工具：可採取一對一、一對多，現場、網絡視頻等形式進行培訓，推薦結構化課程。工具除常規注射裝置外，應包括注射部位輪轉卡、Lipobox（為典型的皮下脂肪增生識別提供視覺和觸覺體驗）。
（二）醫護人員胰島素注射技術培訓及相關任務
1.技術培訓：（1）在知曉胰島素注射基礎知識的前提下，掌握皮下脂肪增生相關概念、病理生理、危險因素、臨床表現、超聲影像學表現（必要時）。（2）識別與診斷：問診、視診、觸診、超聲檢查（必要時）。（3）皮下脂肪增生預防及干預技術。
2. 醫護任務：在胰島素注射患者每次就診時（至少每年一次），應評估患者當前的注射技術，尤其應通過視診、觸診等方法檢查注射部位，及時篩查有無發生皮下脂肪增生。
（1）醫師：確認發生皮下脂肪增生後，及時採取措施調整治療方案：評估胰島素注射治療的必要性；或減少胰島素劑量以防由病變部位調整至正常部位注射後發生低血糖。轉介護士強化注射技術教育。
（2）護士：與患者就胰島素注射各項教育主題進行討論，確保患者能夠充分掌握相關教育內容，尤其強調從注射治療起始，就應教會所有患者易於遵循的正確部位輪換方案、一次性使用針頭、自我檢查的方法。對於確認發生的皮下脂肪增生，可用墨水筆做標記，測量並記錄病變的大小，有條件同時拍照；必要時可將超聲檢查結果作為長期隨訪對比的依據。指導患者擴大注射區域，避免在皮下脂肪增生區域注射，諮詢醫師調整治療方案，並做好隨訪。
掌握正確的胰島素注射技術、避免直接注射在皮下脂肪增生的部位以及正確的輪換注射部位、避免重複使用針頭等措施能夠有效減輕皮下脂肪增生程度、減少胰島素日劑量、減少低血糖發生風險、改善血糖波動及整體血糖控制、降低相關醫療成本。
三、正確、規律性輪換注射部位
預防皮下脂肪增生重要的方法是正確、規律性地輪換注射部位。注射部位的輪換包括不同注射部位間的輪換（大輪換）和同一注射部位內的區域輪換（圖2）。
➤將每個區域輪換的注射部位分成4個象限（腹部）或2個象限（大腿、臀部和手臂），1個象限使用1周，然後在下周以順時針或逆時針方式移動到另一個象限；
➤或者是1次1個象限，每次都替換。每次注射後，最好能在人體圖上記錄下所注射的部位、日期；
➤在距離上次注射至少1 cm（大約成人一指寬）的位置進行注射，以避免重複組織創傷；
➤不同注射部位之間的輪換，可從腹部、上臂、大腿、臀部依次輪換，每日多次注射時，遵守「每天同一時間，注射同一部位；
➤每天不同時間，注射不同部位」，或左右輪換。
圖2 胰島素注射部位輪換示意圖（數字表示可供輪換的區域）
四、避免重複使用針頭
推薦一次性使用胰島素注射針頭，遵循一次性醫療耗材的使用和管理規範。
五、停止在皮下脂肪增生部位注射胰島素
停止在皮下脂肪增生部位注射胰島素可減少皮下脂肪增生對血糖控制和局部組織產生的不良影響。皮下脂肪增生一般會在停止胰島素注射後逐漸消退，需經過檢查後明確皮下脂肪增生是否消退，增生的脂肪組織消退所需的時間因人而異。
胰島素注射相關皮下脂肪增生的治療
由於皮下脂肪增生的病理生理機制尚不明確，目前仍缺乏有效的治療方法，主要以提高注射技術為主，一般無需特殊治療，注射相關的皮下脂肪增生在停止注射胰島素後可逐漸消退。中醫、中藥和理療可能有助於改善皮下脂肪增生，但目前臨床經驗不足，缺乏強有力的循證證據。對於特別影響美觀的皮下脂肪增生，可根據患者意願，酌情考慮手術治療。
綜上，胰島素注射相關皮下脂肪增生發生率高，易影響血糖控制，增加糖尿病急、慢性併發症發生的風險，增加醫療花費，因此醫、護、患均應提高對皮下脂肪增生的關注度。對於長期應用胰島素的患者在就診時要考慮到其注射相關脂肪增生的可能性，要動態評估高危因素，包括未規範輪換注射部位、重複使用注射針頭等。臨床上通過問診、視診及觸診，必要時可結合超聲檢查，及時發現和評估注射胰島素相關的皮下脂肪增生以及亞臨床皮下脂肪增生。定期進行醫、護、患三方的胰島素注射技術培訓，規範胰島素注射能夠有效地預防胰島素注射相關皮下脂肪增生。