子宮內膜異位症診治指南第三版2021更新（一）

《子宮內膜異位症診治指南（第三版）》2021年12月28日發布於中華婦產科雜誌，2021，56（12）∶812-824.

作者：中國醫師協會婦產科醫師分會，中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位症協作組

相較於2015年版本的指南，新版指南非常亮眼，具有更強的臨床指導性。

子宮內膜異位症診治指南2021更新

文末附本人設計的《子宮內膜異位症智能評分表》，方便大家使用。

1. 概述

相較於2015年版本，2021年指南新增了對流行病學的概述。

內異症的真正患病率尚無確切的數據。綜合文獻報導，約10%的生育年齡婦女患有內異症，即全球約有1.76億婦女為內異症患者∶20%~50%的不孕症婦女合併內異症，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內異症。內異症是導致痛經、不孕症和慢性盆腔痛的主要原因之一，不僅對患者的生命質量產生負面影響，還對社會衛生資源造成重大負擔。

2. 概念

子宮內膜異位症（內異症）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反覆出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等。內異症是生育年齡婦女的多發病、常見病。內異症病變廣泛、形態多樣、極具侵襲性和復發性，具有性激素依賴的特點。

3. 發病機制

增加了「內異症的發生與性激素、免疫、炎症、遺傳等因素有關」的描述。並明確指出「其發病機制尚不明確。」

仍然延續以Sampson經血逆流種植為主導理論，逆流至盆腔的子宮內膜需經黏附、侵襲、血管性形成等過程得以種植、生長、發生病變;在位內膜的特質起決定作用，即"在位內膜決定論"^【1，2】． 其他發病機制包括體腔上皮化生、血管及淋巴轉移學說以及幹細胞理論。

「最新的研究觀點為，內異症與基因、表觀遺傳學、血管新生、神經新生、上皮間質轉化、孕激素抵抗、異常增殖和凋亡、炎症等多種因素密切相關。」

4. 內異症的臨床診斷

#1.內異症的臨床表現為以下1種或多種∶

（1）痛經，影響日常活動和生活。

（2）慢性盆腔痛。

（3）性交痛或性交後疼痛。

（4）與月經周期相關的胃腸道症狀，尤其是排便痛;以及與月經周期相關的泌尿系統症狀，尤其是血尿或尿痛。

（5）合併以上至少1種症狀的不孕。

具有以上1種或多種症狀可以臨床診斷內異症。

#2.其他症狀∶ 侵犯特殊器官的內異症常伴有其他症狀。腸道內異症常有消化道症狀，如便頻、便秘、便血、排便痛或腸痙攣，嚴重時可出現腸梗阻。膀胱內異症可出現尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。輸尿管內異症常發病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至會出現腎萎縮、腎功能喪失。如果雙側輸尿管及腎受累，可有高血壓症狀。肺及胸膜內異症可出現經期咯血、氣胸。剖宮產術後腹壁切口、會陰切口內異症表現為瘢痕部位結節伴有與經期密切相關的疼痛。

#3.體徵∶通過婦科檢查（雙合診、三合診）了解盆腔情況，內異症的典型體徵為子宮後傾固定、附件可捫及活動度欠佳的囊性腫塊，陰道後穹隆、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶痛性結節、陰道後穹隆紫藍色結節。婦科檢查的結果受醫師的經驗及技巧影響極大，但對診斷內異症有重要意義，尤其是深部浸潤型內異症（ deep infiltrating endometriosis，DIE）病灶多位於後盆腔，因此三合診顯得尤為必要，陰道後穹隆、陰道直腸隔痛性結節可考慮DIE（證據等級∶Ⅲ級） ^【3】。三合診不適用於無性生活的患者，對於早期、比較表淺的病灶也無法作出診斷。

#4.影像學檢查∶ 影像學檢查的敏感性因內異症的病灶部位不同而有差異。對於卵巢子宮內膜異位囊腫和深部內異症的診斷，超聲檢查敏感。

（1）超聲檢查∶ 首選經陰道超聲檢查。對於不適合行經陰道超聲檢查者（如無性生活史），可考慮腹部超聲或經直腸超聲檢查。經陰道超聲檢查與患者的症狀、病史和（或）婦科檢查結果聯合時能提高診斷準確率^【4，5】。對於位於宮骶韌帶、直腸-乙狀結腸的內異症病灶，經陰道和經直腸超聲檢查同等作為一線檢查手段，兩者的敏感性和特異性相似

（2）MRI檢查∶ 對於有臨床症狀或體徵的疑似內異症，不推薦首選盆腔MRI檢查進行確診;為評估累及腸、膀胱或輸尿管的深部內異症的病灶範圍可考慮使用盆腔MRI檢查（基於指南專家委員會的經驗和觀點）。MRI檢查的綜合敏感度可達到82%，特異度為87%（證據等級;1級）^【6】。早期的內異症病灶影像學檢查多無特殊發現，因此即使腹部或盆腔檢查、超聲或MRI檢查正常，也不應排除內異症的診斷。若症狀持續存在或高度懷疑內異症，需要做進一步評估

#5.生物標誌物∶迄今為止，外周血及子宮內膜的多種標誌物，尚無一種能準確診斷內異症。CA125水平檢測對早期內異症的診斷意義不大。CA125水平升高更多見於重度內異症、盆腔有明顯炎症反應、合併子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌病者。

#6.其他特殊檢查∶ 可疑膀胱內異症或腸道內異症，術前應行膀胱鏡或腸鏡、經腸道超聲檢查並行活檢，以除外器官本身的病變特別是惡性腫瘤。

新版指南給出來更清晰的臨床診斷思路。對於內異症臨床診斷的思考更加放寬了思路。明確了MRI在診斷深部內異症中的意義。再次強調了CA125在內異症診斷中的局限性，尤其是在早期內異症中並沒有表現。

5. 內異症的手術診斷

1.手術診斷與評估∶ 腹腔鏡手術是內異症通常的手術診斷方法。通過腹腔鏡可以對病變部位及範圍進行探查並能獲得病變組織以進行組織病理學診斷。雖然組織病理學結果是內異症確診的基本證據，但是臨床上有一定數量病例的確診未能找到組織病理學證據。手術診斷還需包括內異症分期、分型及生育力等情況的評估。

2.腹腔鏡手術分期∶ 目前常用的內異症分期方法是美國生殖醫學學會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM）分期。

ASRM分期∶主要根據腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的範圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進行評分。共分為4期，

Ⅰ期（微小病變）∶1~5分；

Ⅱ期（輕度）∶6~15分；

Ⅲ（中度）∶16~40分；

Ⅳ期（重度）∶>40分。

評分方法見表1。ASRM分期是目前最普遍使用的內異症臨床分期。

3.臨床病理分型

（1）腹膜型內異症或腹膜內異症（peritoneal endometriosis）指盆腔腹膜的各種內異症種植病灶，主要包括紅色病變（早期病變）、棕色病變（典型病變）以及白色病變（陳舊性病變）

（2）卵巢型內異症（ovarian endometriosis）或卵巢子宮內膜異位囊腫（ovarian endometrioma）∶根據子宮內膜異位囊腫的大小和粘連情況可分為|型和II型。

Ⅰ型∶囊腫直徑多<2cm，囊壁多有粘連、層次不清，手術不易剝離。

Ⅱ型∶又分為A、B、C 3種。

ⅡA型∶卵巢表面小的內異症種植病灶合併生理性囊腫如黃體囊腫或濾泡囊腫，手術易剝離;

ⅡB型∶卵巢囊腫壁有輕度浸潤，層次較清楚，手術較易剝離;

ⅡC型∶囊腫有明顯浸潤或多房，體積較大，手術不易剝離。

（3）DIE∶指病灶浸潤深度≥5 mm、包括宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或結腸壁的內異症病灶，也可侵犯至膀胱壁和輸尿管。

（4）其他部位的內異症（other endometriosis）：包括瘢痕內異症（腹壁切口及會陰切口）以及其他少見的遠處內異症，如肺、胸膜等部位的內異症。

4.生育力評估∶內異症生育指數( endometriosis fertility index，EFI）主要用於預測內異症合併不孕患者腹腔鏡手術分期後的自然妊娠情況評分越高，妊娠概率越高。預測妊娠結局的前提是男方精液正常，女方卵巢儲備功能良好且不合併子宮腺肌病。需注意的是，對青春期及生育年齡患者需在術前及術後均進行生育力評估。見表2。

6. 治療總則

1.治療目的∶ 減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發。

2.治療原則^【7，8】

（1）應長期管理，堅持以臨床問題為導向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療。

（2）基於臨床診斷儘早開始經驗性藥物治療。

（3）規範手術時機，注意保護卵巢功能和生育力，使患者的手術獲益最大化。

（4）保守性手術後進行藥物長期管理，綜合治療，預防復發。

（5）內異症患者應定期複查，對有惡變高危因素的患者應警惕惡變。

新版指南的治療總則有更好的概括性和指導性。

7. 內異症的藥物治療

內異症的長期管理應最大化發揮藥物治療的作用。內異症的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、複方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）及中藥五大類。因內異症無法治癒，藥物治療需有效並安全，持續使用到絕經或計劃妊娠時^【9】;計劃妊娠的患者完成生育後，應儘快繼續恢復藥物長期管理^【10】。藥物治療以長期堅持為目標，選擇療效好、耐受性好的藥物。

1.NSAID∶（1）作用機制∶①抑制前列腺素的合成;②抑制淋巴細胞活性和活化的T淋巴細胞的分化，減少對傳入神經末梢的刺激;③直接作用於傷害性感受器，阻止致痛物質的形成和彩放。但不能延緩內異症的進展。

（2）用法∶推薦與孕激素或COC 聯用^{【11，12，13】};根據需要應用間隔不少於6 h。

（3）副作用∶主要為胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能。

2.孕激素類

作用機制∶孕激素可引起子宮內膜蛻膜樣改變，最終導致子宮內膜萎縮同時，可負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸。包括∶地諾孕素（2 mg/d，口服），甲羥孕酮，注射用長效甲羥孕酮^【7】，左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）^【14】，地屈孕酮【10~20 mg，每月21 d（第5~25 天）】，孕三烯酮（2.5 mg，2～3次/周，共6個月）等。

副作用∶主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道症狀及肝功能異常^{【15，16】}

新型孕激素地諾孕素（2 mg/d）有中樞和外周的雙重作用機制，緩解內異症痛經的同時可以縮小卵巢子宮內膜異位囊腫，並且隨用藥時間的延長，縮小異位囊腫的效果更顯著^【17】。由於其日劑量低，對肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，長期應用1年以上的有效性和安全性證據充足，可作為內異症長期管理的首選藥物^【18】。

3.COC∶（1）作用機制∶抑制排卵;負反饋抑制HPO軸，形成體內低雌激素環境^【19】。

（2）用法∶ 連續或周期用藥。

（3）副作用∶較少，偶有消化道症狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸菸）的患者，要警惕血栓的風險 ^{【1 9]}。

4.GnRH-a∶（1）作用機制∶下調垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態。也可在外 周與GnRH-a受體結合，抑制在位和異位內膜細胞的活性。

（2）用法∶依不同的製劑有皮下注射或肌內注射，每28天1次，共用3~6個月或更長時間。

（3）副作用∶主要是低雌激素血症引起的圍絕經期症狀，如潮熱、陰道乾燥、性慾下降、失眠及抑鬱等。長期應用則有骨質丟失的可能

（4）GnRH-a+反向添加（add-back）方案∶ 理論基礎∶"雌激素窗口劑量理論"學說，不同組織對雌激素的敏感性不一樣，將體內雌激素的水平維持在不刺激異位內膜生長而又不引起圍絕經期症狀及骨質丟失的範圍 【雌二醇水平在146~183 pmol/L （即40~50 pg/ml）之間】，則既不影響治療效果，又可減輕副作用。

反向添加方案∶①雌孕激素方案∶雌孕激素連續聯合用藥。雌激素可以選擇;戊酸雌二醇0.5~1.0 mg/d，或每天釋放25~50 μg的雌二醇貼片，或雌二醇凝膠1.25 g/d經皮塗抹;孕激素多採用地屈孕酮5 mg/d或醋酸甲羥孕酮2~4 mg/d。也可採用複方製劑雌二醇屈螺酮片，1片/d。②連續應用替勃龍，推薦1.25~2.5 mg/d。反向添加的注意事項; ①何時開始反向添加尚無定論。②應用反向添加可以延長GnRH-a使用時間。治療劑量應個體化，有條件者應監測雌激素水平。

（5）GnRH-a與聯合調節∶3個月內的GnRH-a短期應用，只為緩解症狀的需要，也可以採用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片。

強調藥物的長期管理，術前術後治療的銜接。反向添加治療，戊酸雌二醇推薦劑量改為0.5~1mg/d。

最大的改變是地諾孕素作為一線躋身內異症藥物治療的一線方案，可作為內異症長期管理的首選藥物。

8. 待續

《子宮內膜異位症智能評分表》簡介

錄入數據自動計算總分。後面是評分細則。

需要注意，最後這個EFI評分表中的，LF評分和ASRM分是自動導入了前兩個評分表的數據。

如果貴院有工程師能把ASRM評分表導入到電子病歷系統的手術記錄模板中,那將會是一件相當完美的事情。

碰巧我也在期待這樣的事情發生，如果您成功了麻煩奔走相告。

這個只能表格如何獲取？