自身免疫性肝炎(AIH)是免疫介導為主的肝病，一經確診需儘快啟動個體化免疫抑制治療以防止進展為纖維化、肝硬化，乃至終末期肝病[1]。多數患者對以糖皮質激素聯合硫唑嘌呤治療應答良好。但AIH發病機制尚未明確，一線治療方案也主要在於非特異性控制肝內炎症來防止疾病進展，且長期服用糖皮質激素或硫唑嘌呤都存在相應副作用，不同程度地影響患者生活質量。此外，停用免疫抑制治療的AIH患者復發率較高[2-3]。已有的研究[3-4]提示靶向B淋巴細胞的利妥昔單抗可作為一、二線治療方案失敗後的補救藥物，但其有效性及安全性仍需更多的臨床證據予以支持。因此，亟需研發更多的基於AIH發病機制的新型診斷標誌物和治療靶點來優化現行AIH診療方案。
1發病機制
AIH的發病機制尚未完全闡明，但目前認為是由遺傳易感性及環境誘發因素共同作用導致機體免疫系統對自身抗原耐受失調，從而引起以T淋巴細胞為主的針對肝細胞自身抗原的免疫反應，最終造成肝組織炎症持續及纖維化進展[2]。
1.1 遺傳易感性
AIH的遺傳易感性受多個基因調控，與之關聯性最強的等位基因位於人類白細胞抗原(HLA，即主要組織相容性複合體，MHC)-DRB1位點。在歐洲和北美人群中，1型AIH的易感性主要與HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1*0401有關，它們分別編碼HLA-DR3和DR4抗原[5]。2014年一項在白種人中進行的全基因組關聯分析(GWAS)證實了此相關性。在484例(75%)納入研究的AIH患者中存在HLA-DRB1*0301和/或HLA-DRB1*0401等位基因[6]。HLA位點還與疾病的臨床表現相關。研究發現在北歐白人中，預後不佳的AIH患者出現HLA- DRB1*0301頻率更高[5]。與1型AIH不同，2型AIH的易感性主要與HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1*0701等位基因相關，它們分別編碼HLA-DR3和DR7分子，且HLA-DRB1*0701陽性的患者通常病程進展更快且預後更差[7]。MHC以外的基因也被證明與AIH的易感性相關。GWAS發現SH2B3的基因位點與1型AIH的易感性相關，此基因所編碼的蛋白是T淋巴細胞激活、IFNγ及TNF信號通路的負調控因子[6]。此外，也有關於MHC區域以外的基因多態性影響AIH易感性的報導，如編碼造血相關轉錄因子的GATA2和TNFα基因的啟動子[8-9]。
1.2 環境及誘發因素
具有AIH遺傳易感性的個體，往往在誘發因素的作用下起病。病毒感染被認為是AIH的一個危險因素，且為AIH發病中的分子模擬機制提供了相關證據[1]。在2型AIH中目前確定的自身抗原為細胞色素P450 2D6 (CYP2D6) 和亞胺甲基轉移酶環化脫氨酶(FTCD)，對應的自身抗體分別是抗肝腎微粒體抗體-1型(LKM-1)抗體和抗肝細胞胞質抗原-1型(LC-1)抗體。但2型AIH的自身抗原肽CYP2D6與HCV及Ⅰ型單純皰疹病毒家族的部分成員存在同源序列[2]。抗LKM-1抗體可在約10%的慢性C型肝炎患者中檢測到，且在抗病毒治療後，抗LKM-1抗體有轉陰趨勢[10]。一些特定藥物也可能與AIH的發生相關，包括呋喃妥因、米諾環素、抗TNFα的生物製劑、他汀類藥物及部分中草藥等，這些藥物可造成伴AIH特徵的肝細胞損傷[11]。此外，腸道菌群的改變可能與AIH的發病相關[12]。本課題組發現未經激素治療的AIH患者的腸菌總體微生物組成與健康對照不同，且AIH患者腸菌的α-多樣性下降；殊異韋榮氏球菌的豐度與AIH患者的AST水平及組織學炎症等級相關[12]。
1.3 免疫學發病機制
1.3.1 自身免疫異常活化
在2型AIH中目前確定的自身抗原有CYP2D6和FTCD，而在1型AIH中，目前僅發現SepSecS-tRNASec複合物是可能的自身抗原[2]。AIH中的自身免疫反應，則是由抗原提呈細胞(APC)將自身抗原肽提呈給初始輔助性T淋巴細胞(Th0)的受體(TCR)識別為起始。因肝內富含多種類型的APC(如：Kupffer細胞、肝血竇上皮細胞、樹突狀細胞、肝星狀細胞和肝細胞本身)，此過程可在肝臟內發生。
1.3.1.1 細胞免疫
一般認為，抗原刺激後的Th0細胞可根據抗原性質和免疫微環境中細胞因子的不同，分化為不同的Th亞型。在IL-12的誘導下，Th0可分化為Th1細胞；IL-4誘導Th0向Th2分化；如果免疫微環境中存在大量的IL-1β、IL-6及TGFβ，Th0還可分化為Th17細胞。與一般觀點所認為的3種主要Th亞型(Th1、Th2、Th17)的激活相互拮抗不同，3種Th細胞亞型在AIH發病中的作用均有報導[1]。
Th1細胞可產生炎性介質IL-2、IFNγ和TNFα，並可激活CD8+T淋巴細胞[1, 13]。IFNγ促進肝細胞HLA-Ⅱ類的異常表達並上調Ⅰ類分子表達：通過前者，肝細胞能提呈抗原並參與激活Th細胞；通過後者，肝細胞遞呈自身抗原給CD8+T淋巴細胞，使自身易受細胞毒攻擊，且激活的CD8+T淋巴細胞還可產生IFNγ和TNFα。此外，在刀豆蛋白A(Con-A)造模的急性免疫性肝損傷小鼠模型中，也觀察到IFNγ可誘導肝細胞凋亡及細胞周期阻滯，並可通過增強趨化因子及黏附分子表達以促進肝內炎性細胞的浸潤[14]。與健康對照相比，AIH患者外周血分泌IFNγ和TNFα的Th1細胞顯著增多；肝組織的實驗結果也表明，AIH患者肝內浸潤的Th1細胞中，分泌TNFα者較作正常對照組增多[13, 15]。
Th2細胞分泌細胞因子IL-4、IL-10和IL-13，可誘導B淋巴細胞分化為成熟漿細胞並產生自身抗體。自身抗體除作為AIH診斷和分型的重要依據外，還可通過抗體介導的細胞毒作用以及激活補體進一步加重肝損傷[2]。研究[16]證明CYP2D6表達在肝細胞膜，抗LKM-1抗體可與之結合，提示抗LKM-1抗體與AIH肝損傷相關。此外，抗LKM-1抗體、抗LC-1抗體以及抗平滑肌抗體(ASMA)的血清滴度與AIH疾病活動度相關[17]。有研究[18]發現，用CYP2D6刺激2型AIH患者的外周血單個核細胞後可產生IL-4，提示Th2細胞參與AIH的疾病進程。
Th17細胞可分泌IL-17、IL-22和TNFα，本課題組發現，Th17細胞可通過促進肝細胞分泌IL-6進一步增強其自身活化。與健康對照和慢性B型肝炎患者相比，AIH患者血清IL-17和IL-23水平明顯升高，且AIH患者肝內和外周血Th17細胞的數量也顯著增多[19]。此外，Treg細胞向Th17細胞的轉化，IL-17水平及RORC2(調控Th17細胞分化的關鍵轉錄因子)的表達均與AIH的疾病活動有關，也進一步提示Th17細胞參與了AIH的疾病進程[20-21]。
除了經典的3類Th細胞亞群外，近年來新發現的T淋巴細胞亞群在AIH發病過程中發揮重要作用。濾泡輔助性T淋巴細胞(Tfh)是一群特殊的輔助性T淋巴細胞，它們主要位於淋巴濾泡，是B淋巴細胞最重要的輔助細胞。有研究[22]發現Tfh細胞及其主要的效應細胞因子IL-21在AIH患者外周血較健康對照增多，且增多的Tfh與高免疫球蛋白血症相關。本課題組新近研究發現，相較於慢性B型肝炎、非酒精性脂肪性肝病及健康對照，CD8+組織駐留記憶性T淋巴細胞(TRM)在AIH患者肝組織中顯著增多，且這群細胞與AIH患者的組織學炎症及纖維化等級呈正相關。經過免疫抑制劑治療後，AIH患者肝內CD8+TRM細胞數量顯著下降。糖皮質激素可以通過直接下調CD8+TRM細胞Blimp1的表達，從而抑制這群細胞的體外擴增。這項研究首次證實了CD8+TRM細胞在AIH發病機制中的重要作用，並可能是AIH持續進展和停藥後容易復發的重要因素。若消除局部組織TRM亞群，可能有助於緩解肝臟器官慢性炎症狀態，進而使疾病得到長期緩解[23]。
1.3.1.2 體液免疫
體液免疫同樣參與了AIH的發病進程。如上所述，Th2細胞和Tfh細胞都是通過輔助B淋巴細胞參與體液免疫來發揮它們的免疫調控功能。此外，高免疫球蛋白G血症、自身抗體陽性及肝組織中漿細胞浸潤的臨床病理特徵，都提示了B淋巴細胞在AIH中的重要作用。有研究[24]發現在AIH小鼠模型中，抗CD20抗體治療可顯著改善生化和組織學指標，上述現象可能與B淋巴細胞的抗原提呈功能及對T淋巴細胞功能的調控有關。然而，也有研究[25]發現CD11b+B淋巴細胞可通過抑制CD4+T淋巴細胞的炎症活動而改善AIH動物模型的疾病症狀。因此，B淋巴細胞及其不同亞群在AIH中的具體作用仍有待進一步研究。
1.3.2 自身免疫耐受失衡
對自身抗原免疫耐受的打破促進了自身免疫性疾病的發生。健康個體的外周循環中可存在少量自身反應性T淋巴細胞，但免疫耐受機制限制了它們對組織的損傷能力。在維持免疫穩態的過程中，Treg細胞及髓系源性抑制細胞(MDSC)扮演了重要角色，但免疫負調控細胞的功能失調促進了AIH的發生與發展。
1.3.2.1 Treg細胞
在Con A誘導的免疫性肝損傷小鼠模型中，Treg細胞通過分泌IL-10在維持免疫耐受中發揮了重要作用[26]。然而，研究表明在AIH患者中，Treg細胞的免疫抑制作用顯著受損。首先，相較於健康對照，AIH患者外周循環的Treg細胞數量下降；且其對效應T淋巴細胞的免疫抑制功能也減弱，可能與其分泌IL-10的能力受損相關[27-28]。其次，經治療後緩解的AIH患者，其Treg細胞較未經治療者而言，免疫抑制功能有顯著改善且PD-1表達下調[27, 29]。CD39是一種特異性表達於Treg細胞的胞外三磷酸核苷雙磷酸水解酶，可通過水解三磷酸腺苷和二磷酸腺苷來促進免疫抑制性代謝產物腺苷的生成。因此，CD39是Treg細胞行使免疫抑制功能的一個重要組成部分。AIH患者的CD39+Treg細胞數量下降，且水解核苷酸的能力減弱，因而不能有限地抑制效應T淋巴細胞產生IL-17[21]。此外，這群CD39+Treg細胞並不穩定，在促炎信號的刺激下可表現為分泌IFNγ或IL-17的促炎特徵[21]。還有研究[15]發現AIH患者中Treg細胞對CD4+效應T淋巴細胞抑制作用的減弱，與Treg細胞上半乳糖凝集素-9及CD4+效應T淋巴細胞的免疫球蛋白黏蛋白-3的表達減少相關。值得注意的是，也有學者[30]觀察到Treg細胞在AIH患者中並未減少，且免疫抑制治療後Treg細胞的數量下降。
1.3.2.2 髓系源性抑制細胞(MDSC)
MDSC是一群髓系來源的異質細胞，包括髓系祖細胞和未成熟髓系細胞，可通過多種途徑發揮免疫抑制功能。肝臟是MDSC聚集和發揮免疫作用的一個重要臟器，已報導有多種肝病的發生與MDSC密切相關[31]。本課題組觀察到AIH患者外周血及肝組織的MDSC數量均較健康對照升高，且對α-半乳糖基神經醯胺誘導的免疫性肝炎小鼠模型中過繼回輸CD11b+Ly6Chigh單核型MDSC後，肝內炎症及血清肝酶水平均顯著改善，提示MDSC在AIH中負反饋性增高，且可通過對效應細胞的免疫抑制作用維持肝內免疫穩態[31-33]。AIH患者肝內增多的IL-35可能通過其受體作用於MDSC，引起MDSC擴增並增加其效應分子NO的產生[32]。此外，肝臟X受體α (LXRα)是一種與脂類代謝及免疫反應均相關的核受體。本課題組發現，LXRα在AIH患者肝臟組織高表達，且LXRα敲除小鼠在Con-A造模後肝內炎症反應較野生型小鼠減輕，這與LXRα敲除的MDSC具有更強的增殖和抗凋亡能力以及更強的免疫抑制作用相關[34]。
2臨床干預靶點
儘管多數AIH患者對糖皮質激素和硫唑嘌呤免疫抑制治療應答，但針對此治療方案不耐受或應答不佳的患者亟需開發新型治療手段。
2.1 靶向B淋巴細胞的治療
利妥昔單抗是一種人/鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體, 可通過靶向表達於B淋巴細胞的CD20而清除B淋巴細胞。已有臨床研究[4]表明，利妥昔單抗對一線和二線治療應答不佳的AIH患者，有安全且穩定的療效。除CD20外，B淋巴細胞刺激因子(BAFF)可作為另一個作用於B淋巴細胞的靶點。BAFF在AIH患者血清中升高，且在激素治療後下降[2]。已有證據[35]表明，加用靶向BAFF的貝利單抗後，2例對常規免疫抑制治療應答不佳的AIH患者取得了良好治療效果。此外，另一靶向於BAFF的單克隆抗體Ianalumab在對標準免疫治療應答不完全或不耐受的AIH患者中開展的隨機雙盲安慰劑對照的臨床試驗(NCT03217422)也在進行中。
2.2 靶向Treg細胞的治療
AIH患者中Treg細胞的數量下降且免疫抑制功能降低[27]，因此，Terg細胞回輸治療可能有助於AIH患者恢復自身免疫耐受。已有學者在2型AIH的小鼠模型中證明了過繼回輸體外擴增的Treg細胞可有效誘導炎症緩解[36]。一項針對AIH患者回輸體外擴增的自體Treg細胞療法安全性和療效性評價的Ⅰ期臨床試驗(NCT02704338)正在進行。此外，Treg細胞組成性表達IL-2的異源三聚體受體，而常規T淋巴細胞僅暫時性表達此受體，因此，低劑量的IL-2使用可主要擴增並激活Treg細胞而負向調控免疫反應[2]。一項包含2例AIH患者的臨床試驗結果顯示，在注射低劑量IL-2後，患者無不良反應發生，且轉氨酶水平顯著下降並伴Treg細胞數增加。然而，在為期6個月的試驗後，僅1例AIH患者取得較好療效[37]。
2.3 其他治療性靶點
TNFα是與AIH發病相關的炎性細胞因子，既往研究證據[1, 13, 38]提示抗TNFα治療可作為對標準免疫治療應答不佳患者的一種替代方案。一項對11例AIH患者使用英夫利昔單抗的回顧性研究顯示：8例患者在使用英夫利昔單抗後轉氨酶水平恢復正常；在9例英夫利昔單抗治療前後檢測IgG水平的患者中，6例患者IgG恢復正常；5例治療後肝活檢複查的患者均觀察到組織學炎症的改善[38]。然而，7例使用英夫利昔單抗的患者發生感染併發症。此外，抗TNFα生物製劑本身可能會導致出現AIH特徵的藥物性肝損傷[11, 38]。Toll樣受體4 (TLR4) 是模式識別受體家族的一員，在與配體結合後可上調促炎因子IL-1β、IL-6和TNFα的表達[39]。JKB-122是TLR-4的拮抗劑，在Con A模型中被證明具有抗炎和護肝的藥理特性[39]。已有一項Ⅱ期臨床試驗(NCT02556372)對JKB-122在AIH患者中的藥用價值進行評估。
3小結
AIH發病機制複雜，仍未完全闡明。今後的研究需從遺傳、免疫及環境三個不同的角度，更多地揭示AIH的遺傳易感位點、致病及調控性免疫細胞和分子以及環境因素，尤其是腸道微生態及其代謝物在AIH發病過程中的作用，進而為臨床精準干預提供更多有效的手段。
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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2022.04.002
引證本文
胡明禮, 王綺夏, 馬雄. 自身免疫性肝炎發病機制進展與臨床干預新靶點[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2022, 38(4): 743-747.
本文編輯：劉曉紅
公眾號編輯：邢翔宇
臨床肝膽病雜誌 2022年第4期
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