世界衛生組織（WHO）把骨質疏鬆症定義為：骨質疏鬆症（osteoprosis, OP）是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特徵的全身性骨病。

（一）骨質疏鬆症分類

骨質疏鬆症多見於絕經後婦女和老年男性，分為原發性和繼發性兩大類。原發性骨質疏鬆症又分為絕經後骨質疏鬆症（I型）、老年性骨質疏鬆症（Ⅱ型）和特發性骨質疏鬆症（包括青少年型）3種。

（二）骨質疏鬆症用藥

1.原發性骨質疏鬆症的治療

堅持健康的生活方式有益於骨骼健康：適量飲用牛奶，減少咖啡和碳酸飲料的攝入，多曬太陽，適當的戶外有氧運動，高鈣、低鈉、低脂、低糖、高維生素、優質蛋白的均衡膳食，戒菸限酒。本節主要簡述抗骨質疏鬆藥物治療。

目前在我國上市的治療骨質疏鬆的藥物見表1。

表1　我國上市的骨質疏鬆治療藥物

（1）雙膦酸鹽類藥物

雙膦酸鹽是治療骨質疏鬆症最常用的藥物，通過抑制破骨細胞功能、促進破骨細胞凋亡，降低骨轉換率，抑制骨吸收，減少骨量丟失，保存骨量。

1）阿侖膦酸鈉

阿侖膦酸鈉半衰期長達10年，療程不宜超過3～5年，藥物休假期為3～4年。目前在國內應用的阿侖膦酸鈉劑型主要有：10mg/d，70mg/周的片劑以及70mg阿侖膦酸鈉加上2800IU或5600IU的維生素D3每周1次的複合製劑。阿侖膦酸鈉可能對上消化道黏膜產生局部刺激，所以應在空腹時服藥，需用200～300ml白開水送服，服藥後30分鐘內不要平臥，應保持直立體位（站立或坐位）。

2）利塞膦酸鈉

目前在我國的劑型包括口服片劑5mg每日1次和口服片劑35mg每周1次。

3）唑來膦酸注射液

唑來膦酸用藥期限一般為3年，藥物休假期為2～3年。用於防治骨質疏鬆症的唑來膦酸劑型為靜脈注射劑5mg，每年注射1次。使用注意事項：緩慢靜脈滴注時間應不短於15分鐘，給藥前後需充分水化，對於腎功能受損的患者，靜脈滴注時間需延長，但禁用於肌酐清除率＜35ml/min的患者。

（2）降鈣素

降鈣素能夠抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量，從而減少骨量丟失並增加骨量。臨床上有鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素。鮭魚降鈣素有鼻噴和注射兩種劑型，鼻噴劑型為200IU/d，注射劑型為50IU/次，皮下或肌內注射，根據病情，每周2～7次；鰻魚降鈣素為注射劑型，20U/周，肌內注射。不良反應：主要包括鼻炎，鼻黏膜刺激，鼻出血以及過敏反應。建議短期（不超過3個月）應用，必要時可採用間歇性重複給藥。

（3）選擇性雌激素受體調節劑（SERMs）

選擇性雌激素受體調節劑作用機制是選擇性地作用於雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結合後發生不同的生物學效應。代表藥物有雷諾昔芬，能夠降低絕經後骨質疏鬆婦女的浸潤性乳腺癌風險，不會增加子宮內膜癌的風險。藥物不良反應包括潮熱、下肢痙攣。雷諾昔芬輕度增加深靜脈血栓栓塞風險。用法：60mg/d，口服。雷諾昔芬沒有明確降低非椎體骨折風險的功能，推薦用於髖部骨折風險不高的較年輕絕經後骨質疏鬆症婦女。隨著患者年齡的增加。當患者髖部骨折風險增高時，應該換用更為有效的藥物。

（4）雌激素

雌激素類藥物用於女性患者，通過抑制骨轉換，阻止骨丟失。ET/HT有很多種口服製劑，包括單獨的雌激素、單獨的孕激素以及雌孕激素複合製劑。ET/HT的使用有周期性、序貫性和連續性幾種方法。如果治療一旦停止，骨丟失速度會突然加速，因此需要使用替代藥物來維持骨密度。

基於對激素補充治療利與弊的全面評估，建議激素補充治療適於有絕經期症狀（潮熱、出汗等）及/或骨質疏鬆症及/或骨質疏鬆危險因素的婦女，尤其提倡絕經早期開始應用收益更大、風險更小。激素治療的方案、劑量、製劑選擇及治療期限等應根據患者情況個體化並應用最低有效劑量，用藥時間不宜超過4年。

（5）甲狀旁腺激素1-34（PTH1-34）

甲狀旁腺激素是鈣磷調節的主要激素，PTH增加血液中的鈣濃度，動員骨鈣入血。但間斷使用PTH能激活成骨細胞，促進骨形成，增加骨量。如無禁忌適用多次脆性骨折的高齡患者，骨質疏鬆症伴至少一次骨折或骨量＜-3.5SD的重度骨疏鬆患者，對雙膦酸鹽不耐受或已使用了雙膦酸鹽，骨密度不提升，並持續下降或仍舊發生骨折者。推薦治療時間不應超過18～24個月。一旦停止用藥，就會加快骨丟失，因此，停藥後，通常使用抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽）來維持或進一步增加骨密度。禁止用於嚴重腎功能不全患者，慎用於中度腎功能不全患者。

（6）活性維生素D或維生素D類似物

活性維生素D或維生素D類似物是維生素D羥化代謝物，包括1，25（OH）2D3（骨化三醇）和1α（OH）D3（α-骨化醇）。可增加腸道鈣吸收和尿鈣重吸收。適當劑量的活性維生素D能促進骨形成和礦化，並抑制骨吸收。活性維生素D及其類似物更適合老年腎功能不全及1α羥化酶缺乏的患者。

劑量：骨化三醇口服，0.25～0.5μg/d。α-骨化醇口服，0.5～1.0μg/d。

（7）鍶鹽（Strontium）

鍶與鈣屬同一元素族，是人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化效應。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶（strontium ranelate）是新一代抗骨質疏鬆藥物。

服用方法：口服2g/d，睡前服用，服藥前後2小時內禁食。不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。鍶鹽有心血管方面的安全風險。

（8）維生素K2（四烯甲萘醌）

四烯甲萘醌可以促進骨形成。四烯甲萘醌單藥或聯合雙膦酸鹽使用，可提高骨密度，改善骨質量，提高骨強度，降低椎體和非脊椎骨折風險，並可緩解疼痛。推薦劑量為45mg/d，分3次飯後口服。

（9）中草藥

補腎中藥方劑中含淫羊藿、續斷、補骨脂等中藥成分，其中「淫羊藿」是主要成分。研究證明淫羊藿含植物雌激素家族的異黃酮類生物活性成分，淫羊藿黃酮類化合物能抑制破骨細胞功能，促進成骨細胞增殖，抑制骨吸收，減少骨丟失。目前仙靈骨葆是唯一由美國FDA認可醫療機構論證過的抗骨質疏鬆中藥產品。

藥物干預的適應證：具備以下情況之一者，需考慮藥物治療。

（1）確診骨質疏鬆症患者（骨密度：T≤-2.5），無論是否有過骨折；

（2）骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）並存在一項以上骨質疏鬆危險因素，無論是否有過骨折；

（3）無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：①已發生過脆性骨折；②OSTA篩查為「高風險」；③FRAX工具計算出髖部骨折機率≥3%或任何重要的骨質疏鬆性骨折機率≥20%（暫借用國外的治療閾值，目前還沒有中國人的治療閾值）。

2.繼發性骨質疏鬆症的治療

繼發性骨質疏鬆症是指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導致的骨質疏鬆。內分泌疾病、糖尿病、慢性腎病-礦物質骨病、風濕病、腫瘤（尤其是骨髓瘤），藥物（尤其糖皮質激素）、器官移植術後等多種疾病都伴發骨質疏鬆。

（1）糖皮質激素性骨質疏鬆（GIOP）

GIOP在藥物性骨質疏鬆症中最常見，所有接受糖皮質激素治療，尤其是長期用藥者需定期檢測BMD。雙膦酸鹽是治療GIOP的首選一線藥物，阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉和唑來膦酸鈉已獲美國FDA批准用於預防和（或）治療GIOP。鈣和維生素D，包括活性維生素D，作為輔助用藥，與雙膦酸鹽合用。特立帕肽（PTH1-34），降鈣素作為二線藥物。合併性腺功能低下者，或絕經後婦女，可慎用性激素補充治療。

（2）腎性骨病

腎性骨營養不良簡稱腎性骨病，現統稱為「慢性腎病-礦物質骨病」，是由於慢性腎病（慢性腎衰竭）引起體內活性維生素D，鈣磷代謝紊亂，甲狀旁腺分泌異常所導致的一種代謝性骨疾病。腎性骨病一般分為高轉運型，低轉運型和混合型三種類型。腎性骨病表現為多系統病變，骨病變和骨外多系統鈣化，即低鈣血症，高磷血症，繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨骼病變，異位鈣化和心功能不全。

依據腎性骨病的類型，血中鈣磷和PTH濃度選擇恰當合理的藥物治療，使血鈣、磷水平恢復正常，抑制甲狀旁腺功能亢進，改善骨疏鬆、骨軟化、抑制骨外異位鈣化。治療重點應針對低鈣、高磷和甲狀旁腺功能亢進。

（3）糖尿病性骨質疏鬆症

胰島素缺乏、血糖、尿糖升高，細胞因子分泌異常，以及糖尿病腎病和糖尿病性微血管損害都影響鈣磷代替，導致骨質疏鬆。積極治療糖尿病，防止腎及血管損害是治療糖尿病性骨疏鬆的關鍵因素。合理補充鈣劑和維生素D。常使用的抗骨疏鬆藥物有降鈣素、雙膦酸鹽。絕經後婦女使用雌激素宜慎重，以避免雌激素的升血糖作用。

（4）男性骨質疏鬆症

原發性男性骨質疏鬆的治療策略包括基礎措施，骨營養劑鈣與維生素D的補充和抗骨疏鬆藥物治療。抗骨疏鬆藥物治療中首選雙膦酸鹽。美國FDA已批准阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉和唑來磷膦酸鈉用於治療男性骨質疏鬆症。FDA還批准特立帕肽用於治療男性骨疏鬆中有骨折高危風險者。降鈣素也用於治療中，療程不超過3個月。繼發性男性骨質疏鬆症除治療原發病外，鈣與維生素D的補充是基礎治療措施。抗骨質疏鬆藥物仍以雙膦酸鹽為首選。可應用降鈣素。骨質疏鬆性骨折或有骨折高風險者，特立帕肽有使用適應證。

3.骨質疏鬆性骨折用藥考量

骨質疏鬆性骨折應用抗骨質疏鬆藥物治療的策略是：預防因制動引起的快速骨丟失；治療已患有的骨質疏鬆症。建議在骨質疏鬆性骨折圍術期使用鈣劑、維生素D和降鈣素等。規範化的常規劑量的雙膦酸鹽對骨折癒合無不利影響，但一般認為雙膦酸鹽宜在骨折三周後使用，可考慮先用降鈣素，後用雙膦酸鹽的序貫治療。度過骨質疏鬆性骨折圍術期後，應繼續使用抗骨質疏鬆藥物。

來源：《中華骨科學：骨科總論卷》

主編：侯樹勛，邱貴興

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